ВАКЦИНАЦИЯ в преддверии сезонного подъема опасных инфекций. ЗА и ПРОТИВ. Тактика врача и пациентов

Взгляд на проблему главного врача сети вакцинационных клиник «Your baby», доктора медицинских наук, заведующего лаборатории иммунореабилитологии ГУ «Институт микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова Национальной медицинской академии наук Украины» Волянского Андрея Юрьевича.

Андрей, добрый день! Мы находимся перед началом учебного года и после предыдущего сезона, когда был высочайший за последние десятилетия подъем заболеваемости корью в нашей стране, граничащий с эпидемией, как среди детского, так и среди взрослого населения, актуальность вакцинации вновь обретает силу и все больше людей думают о том, как защитить себя и своих детей.

 Андрей Волянский:

— «Корь не отступает — сделайте прививку ребенку до начала учебного года» — призыв на сайте Министерства здравоохранения Украины. Да, действительно осенью очень вероятна очередная волна заболеваемости корью, насколько она будет высока, зависит во многом от нас. Думаю, происходящее в последние два года доказало, что должно быть выработано правильное понимание того, что такое вакцинация и как правильно защитить себя и своих близких. У нашего населения годами подрывали доверие к медицине и особенно вакцинации. Этому было множество причин, но сейчас мы стоим перед серьезной угрозой нового продолжения заболеваемости корью этой осенью и зимой и возможности вспышек других опасных инфекций.

Вопрос возникает: все-таки корь отступает или не отступает, как долго еще может продлиться эпидемия? В 2018 году после летнего спада резкий подъем произошел в 43-ю неделю (октябрь) и в течение 33 недель подряд заболевало более 1000 человек за неделю, а 5 пиковых недель (январь–февраль) давали более 3000 случаев. Предпосылки к тому, что волна кори осенью 2019 будет менее интенсивной, чем в 2018, есть — снижается общее количество заболевших и снижается удельный вес детей среди заболевших. В любом случае, «цыплят» по осени считают.

Нужно ли спешить привить ребенка до начала учебного года?

 Андрей Волянский:

— Конечно, если ребенок не привит и ЗДОРОВ. Прививают здоровых детей. Если у ребенка была сделана одна или две прививки КПК, стоит подстраховаться анализом на напряженность иммунитета. Лучше ко всем трем инфекциям. То же самое касается и взрослых. Нужно проверить свою защищенность.

Недавнее письмо Министерства образования и Министерства здравоохранения, запрещающее посещение учебных заведений не привитыми детьми, не улучшило настроение их родителям. Что делать? Если Вы категорически против прививок — выбирайте варианты: добиваться изменения Законов, судиться с администрацией, получать временный отвод, соглашаться на обучение на дому, искать фиктивные справки. Но это не ко мне.

Если Ваш ребенок не привит или недопривит в силу обстоятель

ств — боялись, болел, переезжали, но принципиально Вы хотели бы защитить его вакцинацией — я на Вашей стороне.

Главные принципы — прививать ЗДОРОВОГО ребенка, добиваться ДОСТАТОЧНОЙ защищенности, очередность выстраивать по принципу: ЧТО ВАЖНЕЕ.

А что происходит сейчас в мире с распространением кори? Многие уверены, что все инфекции: корь, грипп заносятся из других стран в Украину. Чего стоит опасаться? Какие предпринять шаги по защите?

 Андрей Волянский:

— ECDC разместил месячный отчет по кори, с 1 июля 2018 по 30 июня 2019 в ЕС заболело 13 тысяч человек. По сравнению с 56 тысячами в Украине или 69 тысячами на Мадагаскаре за 7 месяцев 2019 года, это, безусловно, немного. Но важная деталь: 30 % заболевших были привиты, а 10 % дважды. Это говорит о том, что стратегия элиминации кори путем достижения 95 % охвата вакцинацией двумя дозами выглядит несостоятельной. Ведь в Европе по данным ВОЗ уже были достигнуты в 2017 году цифры 95 % и 90 % охвата первой и второй дозами соответственно.

Даже при высоком охвате постепенно накапливаются значительные количества восприимчивых привитых, которые вместе с грудными детьми становятся горючим материалом при заносе кори на «благополучную» территорию.

При низком охвате, как в Украине в начале эпидемии (2018 год), чаще болеют непривитые дети, но в итоге незащищенных взрослых корь тоже находит (2019 год). Реальное решен

ие проблемы кори — персонификация, то есть поиск восприимчивых привитых и точечная вакцинация.

Что вы имеете в виду под персонификацией и поиском восприимчивых привитых?

 Андрей Волянский:

— Это значит, что уровень защитных антител должен быть определен, и лишь по результатам анализа на напряженность иммунитета (иммуноглобулин G количественный) следует принимать решение о необходимости введения новой дозы вакцины. При первых признаках подъема заболеваемости необходимо, прежде всего, проверять уровень защищенности, и у достоверно привитых, которые по каким-то причинам могли не ответить на вакцинацию выработкой защитного уровня антител, и тем более у лиц, которые не помнят, были ли вакцинированы.

Какие бы Вы рекомендовали еще прививки перед началом осенне-зимнего сезона простуд?

 Андрей Волянский:

 — На первое место, отвечая на Ваш вопрос, я бы поставил вакцинацию от пневмококка. В нашем календаре эта вакцинация относится к рекомендованной (не обязательной). В силу нашей бедности. Двукратное введение каждому ребенку бельгийского

«Синфлорикса» потребовало бы удвоения вакцинального бюджета — с 400 миллионов гривен до 800 миллионов. Это не такие большие деньги, но пока МОЗУ не до того. Поэтому сейчас — только за деньги родителей. Почему я выношу эту инфекцию на первое место?

На сегодня известно около 90 разновидностей пневмококка, из которых примерно 25 вызывают у детей клинически значимые проявления. Самые частые — отиты, бронхиты, пневмонии. Возможны пневмококковые менингиты. Самая высокая заболеваемость у детей младшего возраста и среди пожилых. Поэтому в мире принято начинать вакцинацию в первые месяцы жизни. Но не в Украине. Поэтому для ранее непривитых против пневмококка детей КРАЙНЕ важно сделать эту прививку до начала посещения садика или школы. Резкое изменение количества контактов с большим количеством людей обязательно приведет к встречам с РАЗНЫМИ вариантами пневмококка. Иммунитет типоспецифичен. Заражать могут здоровые дети и взрослые, которые уже адаптированы к своим штаммам. Выработка защиты длится около 2-х недель, минимальная заболеваемость в августе, в сентябре резко нарастает, пиковые месяцы — зимние.

В Европе за 10 лет массового применения пневмококковых вакцин меняется циркуляция, штаммы, входящие в вакцины, постепенно вытесняются, так как популяция к ним иммунна. Но не в Украине, где привито менее 5 % детей. Поэтому даже 10-компонентная вакцина «Синфлорикс» будет высокоэффективной в отношении снижения количества бронхолегочных заболеваний. Более дорогая вакцина «Превенар 13» содержит важные серотипы 3 и 19А, но повторю, это принципиально для Европы, но не для Украины. По инструкции «Синфлорикс» применяется до 5 лет, «Превенар 13» — в любом возрасте.

Андрей, относительно деток понятно. А подскажите, пожалуйста, в каких случаях «Превенар 13» необходим взрослым?

 Андрей Волянский:

 — Пожилые люди и группы риска — хронические обструктивные заболевания легких, патология сердца, люди, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, те, у кого удалена селезнка, сахарный диабет и тому подобное.

Многие сторонники антивакцинального движения мотивируют свой протест присутствием алюминия в вакцинах. Насколько это вредоносно?

 Андрей Волянский:

— Нельзя просто говорить: «Алюминий в вакцинах токсичен». Токсично любое вещество на планете, в том числе кислород и вода. Имеет значение вещество (в данном случае соль или гидроксид), доза, путь введения, возраст, размер мышцы. И много других факторов — например, какая часть иона алюминия и как быстро переходит в жидкие среды и может достигнуть ДРУГИХ потенциальных мишеней кроме мышечной ткани. Пока подавляющее количество детей на планете получает порядка 10 мг соединений алюминия в течение первых полутора лет жизни в составе вакцин против гепатита В, АКДС, ХИБ, пневмококка. Поэтому со сторонниками этих идей нужно вести ПРЕДМЕТНЫЙ разговор, нужно проводить исследования, ведь когда-то вакцинологи пришли к пониманию безопасной дозы 1,25 мг. Но тогда дети НЕ ПОЛУЧАЛИ так много вакцин, поэтому нужно погружаться в тему.

Для меня это РЕАЛЬНЫЕ ПОВСЕДНЕВНЫЕ ВОПРОСЫ, так как мои врачи ежедневно вакцинируют десятки людей. Персонализация вакцинации для меня сегодня — не красивый абстрактный термин, а реальность.

Стратегия перехода к ДОСТАТОЧНОСТИ поствакцинального иммунитета реализуема уже сегодня. Алюминий стоит особняком, так как нет исследований, определяющих его безопасное количество в вакцинах. Я пытаюсь рекомендовать схемы с минимизацией содержания алюминия, но нужно иметь какие-то ориентиры.

Андрей, подскажите, пожалуйста, какой должен быть интервал между вакцинациями разными типами вакцин, например, сколько должно пройти времени после вакцинации Бустрикс Полио и КПК?

 Андрей Волянский:

— Установленного интервала нет. Решение должно быть принято с учетом состояния ребенка и эпидемической обстановкой.

Много говорят о разнице между типами вакцин, их качестве. В частности, касаемо коклюша, существует ли принципиальная разница в эффективности расщепленных и полноклеточных вакцин?

 Андрей Волянский:

— Тема актуальна для Украины, тема актуальна для Европы. Эффективность  вакцин оценивается 2 путями — иммунологическим (определение ответа в виде продукции антител) и полевым или эпидемиологическим (определение количества заболевших привитых). Некоторые исследователи приводят данные в пользу того, что расщепленные вакцины с небольшим количеством антигенов  (1—2)  менее   эффективны, чем цельноклеточные и только трехпятикомпонентные вакцины сопоставимы с нерасщепленными.

Хочу подчеркнуть то, что цель вакцинации — защита от клинически значимого заболевания с рисками госпитализации и смерти, но не обязательно от инфицирования. Это понятно на примере инфекций, для которых действие токсина является основным в патогенезе — дифтерии и столбняка, вакцина против которых состоит только из одного компонента — анатоксина.

В расщепленных вакцинах коклюшный анатоксин — обязательный компонент. В Европе обычно применяют 2-хили 3-х-компонентные расщепленные вакцины. Среди заболевших в ЕС в 2017 году с известным  вакцинальным статусом (30 тысяч человек) около трети были привиты 4 и более раз. То есть полноценно привитые могут болеть.

Единственная страна ЕС, применяющая полноклеточные вакцины (причем СВОЕГО производства) — Польша, поэтому сравнивать полевую эффективность удобнее именно на примере этой страны. И поляки не болеют коклюшем реже, заболеваемость в течение 5 лет колебалась от 5,5 до 18,0 (среднеевропейская от 5,9 до 10,8).

Примерно половина стран ЕС применяют схему 3р+1 (обычно 2–4–6–18 месяцев), половина — 2р+1 (обычно 3–5–12 месяцев). При какой схеме частота заболеваемости коклюшем выше? Четкого ответа нет, лидеры по заболеваемости применяют разные схемы, Голландия и Германия — 4-х дозовую, Норвегия и Дания — 3-х-дозовую. Но из десяти стран, демонстрирующих стабильно низкую заболеваемость: Болгария, Хорватия, Кипр, Эстония, Греция, Италия, Литва, Люксембург, Мальта, Португалия, только  в  итальянском  календаре схема 2р+1. Могут иметь значение и другие факторы (географическое положение, густонаселенность, особенности медицинского учета и прочее). В последние годы 8 стран ЕС: Великобритания,  Бельгия, Чехия, Греция, Ирландия, Италия, Португалия, Испания ввели в календари материнскую вакцинацию.

Это крайне сложный вопрос. Увеличение количества пассивных материнских антител путем вакцинации беременных — способ избежать коклюша в первые месяцы жизни. Но что происходит, когда при большом количестве антител вводится вакцина? К примеру, по календарю в 2 месяца? Антитела связывают анатоксины, это понятно. Но как сопоставить количество антител и антигена? Будет ли запускаться клеточный ответ при быстром связывании анатоксинов? По-видимому, разъяснить ситуацию можно только с помощью исследований, смотреть количество антител до 1-й дозы и несколько раз после: через сутки, 2 недели, месяц. Нужны подобные исследования. Первыми ввели вакцинацию беременных в Великобритании в 2012, затем еще 6 стран ЕС.

Подытоживая, повторю, что персонификация — достижение оптимального иммунитета введением минимального количества доз. И моя стратегическая цель — введение персонификации вакцинации на государственном уровне.

Анна Эрке , кандидат медицинских наук