Синдром «сухого глаза»: этиология, патогенез, лечение

Одна из наиболее распространенных проблем современного человека, активно использовавшего блага цивилизации в повседневной жизни — синдром «сухого глаза». Все мы стремимся к комфорту, украшая свою жизнь удобными и технологичными вещами. Компьютер — поможет быстрее составить отчет, кондиционер — создаст нужный микроклимат в помещении, личный автомобиль — избавит от необходимости толкаться в общественном транспорте, а телевизор, планшет и телефон — развлекут в конце тяжелого дня. С ними наша жизнь становится легче и комфортнее, однако все эти «блага» науки и техники отрицательно влияют на наше здоровье, и в первую очередь страдают глаза.

Синдром «сухого глаза» по праву считают болезнью XXI века — его регистрируют практически у каждого второго пациента при первичном обращении к офтальмологу по поводу заболеваний глаз или с целью коррекции зрения. По данным различных исследователей, синдром «сухого глаза» отмечается у 9–18% населения развитых стран мира и частота его выявления имеет тенденцию к повышению — за последние 30 лет она выросла в 4,5 раза.

К сожалению, в последние годы синдром «сухого глаза» заметно «помолодел». Теперь его очень часто можно диагностировать у молодых людей, носящих контактные линзы, использующих контрацептивы и другие «дары» цивилизации. У женщин большой вклад в развитие синдрома сухого глаза вносит постоянное использование различных средств косметологии.

Под термином синдром «сухого глаза» (ССГ) или ксерофтальмия (от др.-греч. ξερός — «сухой» и ὀφθαλμός — «глаз»), подразумевают комплекс высыхания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу.

Как было сказано выше, в основе патогенеза этого заболевания лежит нарушение производства и работы слезной пленки, покрывающей переднюю поверхность глазного яблока.

Слезная пленка — первичный барьер на пути внешних агрессивных факторов и выполняет важные функции: защитную, метаболическую и оптическую. Посредством бактерицидных свойств и механического воздействия слезная пленка пре­дохраняет глаза от инфекций и повреждений мелкими инородными телами. Толщина слезной пленки у здоровых людей составляет в среднем 10 мкм. Слезная пленка постоянно обновляется. В течение 1 мин у здорового человека обновляется около 15% всей слезной пленки и еще 8% испаряется благодаря нагреванию роговицей и движению воздуха. Механизм обновления слезной пленки был описан X. Деккером (1876) и Э. Фуксом (1911). Слезная пленка состоит из трех специфических слоев: муцинового, водного и липидного (см. Табл. 1).

У здорового человека периодически возникает нарушение целостности слезной пленки с повреждением эпителия роговицы. Как только на эпителии роговицы появляются обнаженные сухие участки, человек моргает. Веки, скользя по передней поверхности роговицы подобно стеклоочистителю, «разглаживают» слезную пленку до ровного однородного слоя.

Слезы образуются в нескольких железах вокруг глаза. С каждым моргательным движением веко распределяет слезу по поверхности глаза. Избыток ее стекает в 2 тончайших слезных канальца во внутреннем углу глаза. Слезные канальцы открываются в слезный мешок, который посредством носослезного канала сообщается с полостью носа. Этим сообщением конъюнктивальной и носовой полостей и объясняется то, что при плаче из носа течет жидкость.

  ЭТО ИНТЕРЕСНО!

Концепция «сухости» глаза нередко изменялась на протяжении истории человечества. Во времена Гиппократа под термином «ксерофтальмия» подразумевали только абсолютную сухость поверхности глаза с роговичной слепотой. Около семидесяти последних лет «сухой глаз» отождествляли исключительно с синдромом Шегрена [Sjogren] — тяжелым системным заболеванием, сопровождающимся понижением или полным отсутствием секреции всех эндокринных желез, в особенности слезных и слюнных. Собственно, впервые термин сухой кератоконъюнктивит был предложен шведским офтальмологом Шегреном в 1933 г., как один из триады (ревматоидный артрит, ксеростомия, сухой кератоконъюнктивит) признаков, описанного им симптомокомплекса заболевания, названного впоследствии его именем. Шегрен установил закономерность сочетания сухости глаз и полости рта с полиартритом и подчеркнул значение сухого кератоконъюнктивита, как местного признака системного заболевания. Именно эти исследования дали толчок к началу углубленного изучения этого патологического состояния.

В основе патогенеза ССГ лежат нарушения процессов формирования и работы слезной пленки: продукции слезы, муцинов и липидов, а также скорости испарения слезной пленки. Часто отмечается комбинация нарушений, следствием чего является ускоренное образование «сухих» пятен на эпителии роговицы или полное отсутствие формирования на роговице слезной пленки. Нестабильная слезная пленка не выполняет своих функций в полной мере — формируется клиническая картина ССГ.

Причины развития ССГ весьма разнообразны.

Сухость глаз вызывают в основном неблагоприятные факторы внешней среды: солнечное излучение, ветер, сухой климат, пыль, дым, ветер, высокая температура, кондиционируемый воздух, воздушные перелеты. Основные причины ССГ изложены в Таблице 2.

Отдельной строкой выделяют аллергический конъюнктивит у пациентов с аллергическими проблемами (особенно при бронхиальной астме), который сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения и развитием ССГ.

ССГ разделяют на два типа: истинный (первичный) и вторичный. Истинный синдром связан с синдромом Шегрена. При патологии Шегрена возникает фиброз, железистая ткань замещается соединительной, что ведет к утрате функций первой.

Вторичный синдром связан с внешними факторами. По патогенетическим видам выделяют ССГ, обусловленный:

устойчивым снижением продукции слезной жидкости (слезы, муцинов, липидов);

нарушением стабильности прероговичной слезной пленки вследствие усиленного ее испарения;

одновременным устойчивым снижением продукции слезной жидкости и нарушением стабильности прероговичной слезной пленки из-за усиленного ее испарения.

Однако в реальных условиях одновременно существуют множественные факторы риска развития ССГ, поэтому сочетание нескольких факторов риска приводит к развитию комбинированного ССГ (по классификации Полунина Г.С. и соавт., 2003).

ССГ также классифицируют по степени тяжести, стабильности клинических проявлений, характеру течения.

Проявления ССГ могут быть различными:

• Ощущение инородного тела (пациент обращается с жалобой на «песок в глазах»), раздражение глаз, «резь», «жжение». Одновременно — сильное слезотечение, которое в дальнейшем сменяется ощущением сухости.
• Временами появляющееся размытие изображения (сухость глаз обычно не приводит к постоянному ухудшению зрения). Ухудшение зрительной работоспособности к концу дня.
• Светобоязнь.
• Плохая переносимость ветра, дыма, кондиционированного воздуха и т.п.
• Дискомфорт у носителей контактных линз.

Лечение больных с ССГ представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Как правило, используются консервативные методы терапии.

Наиболее же широкое применение получили так называемые препараты искусственной слезы в виде глазных капель и гелей (см. Табл. 3). Выбор препарата осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения больных на фоне пробных четырехкратных инстилляций (введений) лекарственного средства.

«Идеальный препарат», применяемый при лечении ССГ, должен соответствовать следующим характеристикам:

• оптимальная вязкость;
• комфорт во время инстилляции;
• минимальное затуманивание зрения;
• способность равномерно распределяться по поверхности глаза;
• быстрота наступления эффекта;
• длительное время фиксации на поверхности глаза.

На сегодняшний день наиболее широко применяются препараты группы слезозаменителей, включающие в качестве основы гидрофильные полимеры. В химическом отношении эти препараты представляют собой водные растворы гидрофильных биологически инертных полимеров с включением различных консервантов и буферных соединений. Закапанная в конъюнктивальную полость искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую и компоненты слезы пациента, если ее продукция еще сохранена.

Несмотря на достаточно большой ассортимент слезозаменителей, каждый из них имеет свою нишу в лечении больных с данным заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и средних формах ксероза, гели — при ССГ средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести. В пределах каждой группы выбор конкретного препарата осуществляют, ориентируясь на токсичность входящего в его состав консерванта и в конечном итоге на индивидуальную переносимость «искусственной слезы». Вещества, регулирующие вязкость в искусственных заменителях слезы, увеличивают время удерживания, и, таким образом, влияют на состояние поверхности глаза. Гели предполагают более продолжительное удерживание влаги, по сравнению с каплями, содержащими смазывающее средство, и, обычно, лучше переносятся.

Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основными направлениями лечения больных с синдромом «сухого глаза». Применяются слезозаменители, которые различаются вязкостью и химическим составом. В этом качестве широко используется линейка препаратов СИСТЕЙН® (СИСТЕЙН® УЛЬТРА, СИСТЕЙН® БАЛАНС, СИСТЕЙН® ГЕЛЕВЫЙ РАСТВОР), которые обычно закапываются 2–3 раза на протяжении дня.

Глазные капли СИСТЕЙН® УЛЬТРА предназначены для пациентов с дефицитом водного и муцинового компонентов слезной пленки. Вещества, входящие в их состав, взаимодействуя между собой, образуют «интеллектуальную» полимерную систему, которая может менять свою консистенцию от жидкости с малой вязкостью до геля. После инстилляции СИСТЕЙН® УЛЬТРА адаптируется к особенностям слезы конкретного человека и создает на поверхности глаза необходимую консистенцию препарата. Это обстоятельство позволяет использовать препарат на любой стадии развития синдрома «сухого глаза». В упаковке СИСТЕЙН® УЛЬТРА остается жидким, что облегчает дозирование. Может быть применен во время ношения контактных линз. Широко используется пациентами, часто работающими за компьютером («компьютерный синдром»).

Глазные капли СИСТЕЙН® БАЛАНС специально разработаны для восстановления липидного слоя слезной пленки. Нарушение липидного слоя слезной пленки чаще встречается у пациентов более пожилого возраста, с уже имеющимися различными гормональными нарушениями. СИСТЕЙН® БАЛАНС помогает восстановить поврежденные участки в липидном слое и уменьшает испарение слезной жидкости

СИСТЕЙН® ГЕЛЕВЫЙ РАСТВОР — более густой консистенции, что обеспечивает его продолжительный эффект. Используется преимущественно у лиц с более выраженными проявлениями синдрома «сухого глаза». По мнению большинства пациентов, удобен для ночного применения.

ВСЕМ!

Обращайтесь с проблемными глазами особенно осторожно, не трогайте их грязными руками, не трите платком.

Старайтесь сократить время пребывания перед компьютером или телевизором. Если же Ваша работа обязывает Вас проводить часы перед монитором, каждые 45 мин–1 ч делайте небольшой перерыв: «проморгайтесь», дайте глазам отдых.

В помещении, где работает кондиционер (который высушивает воздух), желательно установить увлажнитель воздуха.

Подбирайте контактные линзы, содержащие увлажняющий компо-нент — линзы впитывают в себя влагу, находящуюся на поверхности глаза, что приводит к развитию ССГ.

ЖЕНЩИНАМ!

Не пользуйтесь старой косметикой. Делайте тест на аллергию перед использованием новой косметики. Если у Вас есть склонность к аллергическим реакциям, выбирайте ту косметику, в аннотации к которой сказано о ее гипоаллергенных свойствах.

Накладывайте макияж аккуратно и точно. При использовании туши или карандаша берегите сам глаз от косметики.

Носительницы контактных линз должны избегать макияжа с блестками (блестки могут осыпаться и приклеиваться к контактной линзе, что может повредить роговицу).

Тщательно удаляйте на ночь глазную косметику специальными составами, не содержащими спирта — это не сушит глаза.

Берегите глаза от попадания косметических средств и шампуня, особенно лака для волос.

Избегайте обдувания глаз воздухом с помощью фенов и других бытовых приборов — это может усиливать сухость глаз.

Берегите глаза при посещении солярия, защищая от возможных ожогов ультрафиолетового излучения.

И, самое главное, — не откладывайте поход к офтальмологу. Если Вы заметили первые признаки болезни, немедленно обратитесь к врачу! Он подберет оптимальное лекарственное средство, поможет справиться с болезнью, и ваши глаза всегда будут здоровыми.

В заключение хотелось бы еще раз обратить внимание на то, что недооценивать ССГ нельзя. Не следует забывать, что лечение ССГ важно не только в плане достижения хорошего самочувствия, но и для поддержания здоровья роговицы, предупреждения возникновения осложнений. Легче обеспечить профилактику ССГ, чем вылечить это заболевание. Особенно это важно для людей, находящихся в группе риска, — много времени проводящих за компьютером, книгой, за рулем автомобиля, курильщиков, женщин, пользующихся контрацептивами. Особенно важно заниматься профилактикой и лечением этого заболевания у пациентов старших возрастных групп (после 45-ти лет). При выявлении первых симптомов ССГ необходимо немедленно начинать медикаментозную терапию, предварительно проконсультировавшись с врачом.

 

 

Статья подготовлена при содействии компании Аlcon по материалам статьи «Dry eye syndrome: этиология, патогенез, лечение» Журихина Я.И.