Оптимізація терапії коморбідної патології у хворих на алергодерматози

Значне погіршення екологічних умов за останній час, наявність великої кількості стресових факторів, повсякденне використання різноманітних синтетичних сполук, погіршення якості умов проживання, води та їжі, застосування великої кількості фармакологічних препаратів призвело до значного зростання частоти алергодерматозів (АД), які складають більш 80 % усіх алергічних захворювань. Наявність дерматозів значно погіршує якість життя, завдяки їх клінічним проявам, необхідності звертання за медичною допомогою та застосування лікарських засобів [1].

 

АД часто асоціюється з іншими алергічними захворюваннями, хронічною патологією шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та порушеннями нормального функціонування гепатобіліарної системи. Ці супутні захворювання можуть виникнути в результаті хронічного запалення шкіри або бути певним імунологічним фоном, якій веде до імунних відхилень. Імунологічні розлади можуть сприяти зниженню резистентності шкіри до факторів зовнішнього середовища [2].

При вивченні індивідуального та сімейного анамнезу у пролікованих пацієнтів, хворих на АД, котрі зверталися за амбулаторною допомогою, виявлено певні особливості — прояви алергії в сім’ї виявлено у 88  %; також у 44  % обстежених виявлено патологію органів травлення, зокрема, гастропатії, дискінезію жовчновивідних шляхів та панкреопатії.

 

Доказаним є факт, що в забезпеченні захисту організму від біологічних факторів зовнішнього середовища значну роль відіграє нормальна (коменсальна, резидентна) мікрофлора. Велика кількість різноманітних популяцій мікроорганізмів, які знаходяться на шкірі, на епітелії слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового та урогенітального тракту, складають нормальний мікробіоценоз, або мікробіоту організму [3]. Якісний та кількісний склад мікробіоти в нормі є відносно постійним та складається на 90 % з облигатної мікрофлори, 9,5 % — є факультативними та 0,5 % — транзиторними мікроорганізмами. Із загальної кількості мікрофлори в організмі людини на шкірі знаходиться до 18-29 %, до 40 % — у шлунково-кишковому тракті, до 35 % — у ротовій порожнині та ротоглотці та до 10 % — в урогенітальному тракті та зовнішніх статевих шляхах.

Мікрофлору представляють чотири основних групи мікроорганізмів — Firmicutes, Actinobacteria, Bacteroidetes та Proteobacteria. Видовий склад коменсальної флори шкіри неоднорідний на її окремих ділянках та залежить від багатьох факторів. Вони утворюють специфічні для кожної локалізації екосистеми, які знаходяться у тісній взаємодії з макроорганізмом та беруть участь у забезпеченні біохімічної, метаболічної та імунної рівноваги в організмі людини та створюють захисний бар’єр проти патогенної мікрофлори  [4].

Порушення мікробіоценозу сприяють особливості харчування, наявності гастропатій, ожиріння та метаболічного синдрому, порушень гепатобіліарної системи, наявності цукрового діабету та інших факторів. Так, при збагаченні їжі жирами збільшується кількість грамнегативної флори. На стан мікробіоценозу шкіри впливають й антропогенні фактори зовнішнього середовища. Виявлено, що у жителів антропогенно навантажених міст збільшувалося загальне мікробне обсіменіння переважно за рахунок коагулозопозитивного стафілокока, зі зменшенням біфідобактерій та лактобактерій в калі, а також зі збільшенням патогенного стафілококу та гемофілів у ротоглотці [5].

При алергодерматозах спостерігаються зміни мікробіоценозу не тільки шкіри, але й ШКТ. В екосистемі кишечника людини домінують Bacteroidetes і Firmicutes, частка яких сягає 90 % всіх мікробів, 10 % мікробіоти представлено Actinobacteria, Proteobacteria, Verrucomicrobia і Fusobacteria [6]. Сапрофітна флора забезпечує колоніальну резистентність біотопу кишечника, зокрема, біфідобактерії та лактобактерії виділяють молочну, оцтову кислоти, інші речовини, які пригнічують надмірне розмноження умовно-патогенної мікрофлори та перешкоджають розвитку в слизовій патогенних мікробів. Крім цього, компоненти їх клітинної стінки активують систему імунної відповіді, що призводить до запуску адаптивних механізмів імунного захисту. Наприклад, біфідобактерії стимулюють клітинну ланку імунітету та синтез імуноглобулінів. Лактобактерії сприяють зменшенню всмоктування алергенів в кишечнику та стимулюють синтез імуноглобулінів класу А, які є антитілами проти харчових алергенів. Більшість мікрофлори присутня в кишечнику у вигляді багатошарової біоплівки, а продукти життєдіяльності мікроорганізмів та їх розпаду потрапляють в хімус та в системний кровоток, призводячи до сенсибілізації до мікробних антигенів [7].

 

Слід відмітити, що майже у всіх пацієнтів, хворих на екзему, згідно великої кількості досліджень, було виявлено порушення біоценозу товстої кишки зі зниженням облігатної флори (біфідобактерій, лактобактерій, непатогенних ішеріхій) та збільшенням факультативної та облігатної мікрофлори (клебсиел, клострідій, грибків, кишкової полички з гемолітичними властивостями та S. aureus). При цьому встановлено, що органічна патологія ШКТ зустрічається у 47 % дітей та у майже всіх дорослих пацієнтів з АД (у тому числі, дискинезії жовчних шляхів, хронічний гастродуоденіт, панкреатит, дисбіоз). Коморбідна патологія ШКТ характерна й для іншої дерматологічної патології — акнеформних дерматозів, псоріазу та ін.

За даними Т.О. Литинської, дисбіоз товстої кишки та синдром надлишкового бактеріального росту визначався у 27,7 % пацієнтів з псоріазом та у та 74,1 % з екземою, крім цього, автор вважає гастродуоденальну патологію з участю Helicobacter pylori патогенетичним чинником псоріазу, екземи справжньої та інфекційної, яка негативно впливає на перебіг дерматологічної патології  [8].

Іншім доказом значущості мікробіоціозу ШКТ у розвитку уражень шкіри є наявність дисбіозу товстої кишки із субклінічним або латентним перебігом у всіх хворих з піодермією, причому тяжкість піодермії зростала разом з виразністю дисбіозу [9].

Для клінічного перебігу алергодерматозів характерна послідовна зміна клініко-морфологічних форм, яка відображає ступінь вираженості запалення, нерідко посилюється при порушеннях біоценозу і приєднанні вторинної інфекції. Тому вивчення клінічних особливостей, інфекційних ускладнень дерматозів, передумов їх виникнення та можливостей запобігання обумовлює необхідність пошуку оптимальних методів лікування алергічних дерматозів, що супроводжуються порушеннями біоценозу шкіри та шлунково-кишкового тракту.

Системна терапія алергодерматозів передбачає застосування антигістамінних препаратів, мембраностабілізуючих засобів, неспецифічну гіпосенсибілізуючу терапію, вітамінів, препаратів, що впливають на нервову систему та спрямованих на нормалізацію патології шлунково-кишкового тракту, зокрема, гепатопротекторів, жовчогінних препаратів, ферментів підшлункової залози, пробіотиків, а також антиоксидантів, нейропротекторних засобів та ін. При тяжкому перебігу алергодерматозів застосовують системні кортикостероїдні препарати [10].

Враховуючи значення ендогенної інтоксикації в патогенезі алергодерматозів, одним з важливих напрямків лікування вважається дезінтоксикаційна терапія. Необхідність її застосування пов’язана з великою кількістю токсичних речовин, що утворюються в результаті різноманітних місцевих та системних імунопатологічних реакцій, запальних реакцій та продуктів метаболізму, що утворюються в результаті активації умовно-патогенної та патогенної мікрофлори на фоні дисбактеріозу [11].

Серед методів активної детоксикації найбільш розповсюдженим в дерматологічній практиці є ентеросорбція, яка заснована на пероральному прийомі препаратів, що володіють сорбційною активністю в ШКТ. Вони адсорбують токсичні речовини, не вступаючи з ними в хімічні реакції. На цей час відомо багато препаратів, які відносять до групи ентеросорбентів: вуглеводні сорбенти на основі активованого або гранульованого вугілля, вуглеволокнисті матеріали; іонообмінні смоли, природні харчові волокна, глини, целіти, силикогелі та інші.

Основними вимогами до препаратів, що застосовуються для ентеросорбції, є селективна сорбційна активність, мінімальна сорбція корисних речовин, інертність у просвіті кишечника, препарат не повинен травмувати слизову оболонку ШКТ, гарно евакуюватися та не мати неприємного смаку та запаху [12].

 

Одним з ефективних сорбентів в комплексному лікуванні алергодерматозів є препарат БІОНОРМ. Отримані гарні результати при застосуванні даного препарату, котрий є додатковим джерелом харчових волокон для створення оптимальних дієтологічних умов для нормалізації моторної функції шлунково-кишкового тракту. Препарат сприяє нормалізації мікрофлори кишечника, виведенню токсичних речовин з організму, має сорбційні та пребіотичні властивості. В склад БІОНОРМУ входять харчові волокна (лігнін та целюлоза) і пребіотик (лактулоза). Лігнін та целюлоза не засвоюються в травній системі людини, повністю ферментуються кишковими бактеріями та володіють гарною сорбційною активністю. Лактулоза є синтетичним дисахаридом. Без зміни проходить через ШКТ до товстого кишечника та сприяє розвитку біфідо- і лактобактерій, тим самим сприяючи нормалізації обміну білків, жирів і вуглеводів, засвоєнню вітамінів, мікро- та макроелементів, а також бере участь у стимуляції неспецифічного імунітету.

У більшості пацієнтів, хворих на алергодерматози, в патологічний процес залучається не тільки порушення роботи шлунково-кишкового тракту, але й нормального функціонування інших органів травлення — підшлункової залози, печінки та жовчного міхура. Це зумовлено структурно функціональними особливостями і спільністю нейрогуморальної та ендокринної регуляції органів травлення. Доведений тісний взаємозв’язок органів гепатобіліарної системи в регуляції вуглеводного, ліпідного та білкового обмінів [13]. При холестатичних станах порушується достатнє виділення та активація ферментів підшлункової залози, що призводить до дисбіотичних порушень шлунково-кишкового тракту та, як наслідок, загострення дерматозів.

Основними вимогами до вибору гепатопротекторних препаратів в комплексній терапії хворих на алергодерматози є ефективність та безпека. Додатковою перевагою при порушеннях нормального функціонування жовчного міхура та жовчновивідних шляхів є холеретичні та холекінетичні властивості.

Одним з ефективних засобів в комплексному лікуванні алергодерматозів є препарат АРТІХОЛ, лікарський засіб рослинного походження, який містить у своєму складі екстракт артишоку польового. Фармакологічні властивості АРТІХОЛУ обумовлені позитивним впливом на організм хворого всього комплексу біологічно активних речовин, що входять до складу листя артишоку польового. Зокрема, фенольна сполука цинарин у поєднанні з фенокислотами та біофлавоноїдами, які містяться у складі екстрактів листя артишоку, обумовлюють жовчогінну, сечогінну, антиоксидантну та гепатопротекторну дії препарату. Чітко виражений сечогінний ефект фітопрепаратів з артишоку польового сприяє збільшенню кількості сечовини, що виводиться з організму, та обумовлює при цьому також виведення з сечею токсичних речовин. Застосування препарату АРТІХОЛ забезпечує виражений детоксикуючий ефект. Фенолокислоти, що входять до складу екстракту артишоку (кавова, хлорогенова, неохлорогенова, кофеїлхінна), виявляють високу біологічну активність та обумовлюють імуномодулюючу дію фітопрепаратів з артишоку польового. Препарати з артишоку колючого відносять до групи жовчогінних засобів. Вони посилюють жовчовиділення, нормалізують низку біохімічних показників жовчі та крові, виявляють сечогінний ефект, знижують рівень азотовмісних речовин (сечовина, креатинін), а також сприяють зменшенню вмісту рівня холестерину у крові. Дисфункція жовчного міхура по гіпотонічно-гіпокінетичному типу, хронічний холецистит, хронічні гепатити, хронічні інтоксикації є абсолютними показаннями для призначення препарату АРТІХОЛ [14].

Комплексне використання препаратів БІОНОРМ та АРТІХОЛ у хворих на алергодерматози сприяло більш швидкому регресу клінічних проявів захворювання та зменшенню або нормалізації маркерів ендогенної інтоксикації.

Клінічне спостереження демонструє випадок мікробної екземи до комплексного лікування, в складі якого були застосовані препарати БІОНОРМ та АРТІХОЛ, на третю добу терапії та на шосту добу терапії.

 

РЕЗЮМЕ

Алергодерматози є найбільш розповсюдженим варіантом алергічних захворювань, для яких характерні однотипові місцеві та системні порушення, пов’язані, головним чином, з імунними розладами. Їх реалізація на місцевому рівні призводить до уражень шкіри, в яких значну роль грають порушення мікробіоценозу шкіри. Але ці зміни майже завжди викликають зміну мікробіоти іншої локалізації (ротоглотки, кишечника та ін.). Імунопатологія та порушення мікробіоценозу мають значення не тільки у виникненні уражень шкіри, але й в прогресуванні та хронізації патологічного процесу.

З урахуванням провідних ланок патогенезу алергодерматозів перспективними напрямками лікування алергодерматозів є подальше удосконалення терапії та елімінація системних патологічних факторів, зокрема, за допомогою ентеросорбції та раціонального застосування гепатопротекторів природного походженння з жовчогінними властивостями.

 

Список використаних джерел

1. Weldon D. Quality of life in patients with urticaria and angioedema: assessing burden of disease. Allergy Asthma Proc. 2014 ; 35(1): 4–9.
2. Werfel T., Allam J.P., Biedermann T. et al. Cellular and molecular immunologic mechanisms in patients with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2016; 138(2): 336-349. doi: 10.1016/j.jaci.2016.06.010 PMID:27497276
3. Джораєва С.К., Гончаренко В.В., Щоголєва О.В., та ін. Склад та функції мікробіоценозів різних біотопів макроорганізму та клінічна значимість їх порушень. Дерматологія та венерологія. 2015; 2(68): 5-19.
4. Baviera G., Leoni M.C., Capra L., et al. Microbiota in healthy skin and in atopic eczema. BioMed Research International. 2014; 2014. — Article ID 436921, 6 p. http://dx.doi.org/10.1155/2014/436921
5. Резніченко Н.Ю. Нормалізація біотопів за допомогою пробіотиків у жителів індустріальних центрів. Гастроентерологія. 2014; 1 (51): 27-30.
6. Guarner F., Sanders M.E., Eliakim R., Fedorak R., Gangl A., Garisch J., et al. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2017. Abailable on: http://www.worldgastroenterology.org/ UserFiles/ file/ guidelines/probiotics-and-prebiotics-russian-2017.pdf
7. Джорджиева О.В., Торгоева Л.Ш., Мельниченко О.О., Корсунская И.М. Изучение микробоценоза кожи и кишечника у больных атопическим дерматитом. Дерматовенерология и дерматокосметология. 2012; 1: 32–35.
8. Литинська Т.О. Вплив інфекції Helicibacter pylori на клінічний перебіг псоріазу, екземи справжньої та екземи інфекційної. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2015; 2 (57):37-42.
9. Дашко М.О., Денисенко О.І. Показники системного імунітету та фагоцитозу у хворих на піодермії з різним ступенем змін біоценозу товстої кишки. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2014; 4 (56): 20–27
10. Simon D., Bieber T. Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy. 2014; 69: 46–55
11. Кутасевич Я.Ф., Джораева С.К., Мангушева В.Ю. Исследование состава микробиоты кожи и анализ ее антибиотикорезистентности у больных аллергодерматозами. Експериментальна і клінічна медицина. 2018: 1 (78): 101–107.
12. Мурзина Э.А. Обоснование применения энтеросорбентов в комплексной терапии хронических аллергодерматозов. Мистецтво лікування. 2013; 2–3 (98–99): 50-53
13. Литинська Т.О. Зміни мікробіоти кишечника у хворих на псоріаз та інфекційну екзему: сучасні методи дослідження та корекції. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2014; 3 (54): 31-38.
14. Застосування вітчизняних фітопрепаратів при хронічній патології гепатобіліарної системи : метод. рекоменд. / [Т.П. Гарник, В.М. Фролов, М.О. Пересадін та ін.] — К. : РПХ «ФЕРЗЬ», 2012. — 23 с.

Мангушева Вікторія Юріївна,
кандидат медичних наук,
лікар-дерматовенеролог вищої категорії, м. Харків