X

Для доступу до архівного номеру журналу введіть, будь ласка, Вашу електронну адресу

Введіть ваш Email

X

Підписка на електронну версію журналу "Сучасна фармація"


Введіть ваше ім'я


Введіть ваше прізвище


Введіть вашу спеціальність


Введіть вашу спеціалізацію















Введіть ваш Email


Введіть ваш телефон

Телефон повинен містити код країни

наприклад: +380 99 999 9999


Введіть Область/місто/селище, де ви проживаєте


Введіть ваше місце роботи


ЭРБИСОЛ®как препарат выбора в иммунокоррекции у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом

Остеомиелит (osteomyelitis, греч. — osteon кость, myelos — костный мозг + -itis) — это воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу. По этиологическому признаку разделяется на специфический и неспецифический. По пути проникновения микроорганизма в кость — экзо- и эндогенный. Посттравматический остеомиелит относится к экзогенному и как правило, вызывается неспецифическим возбудителем. Возбудителем неспецифического остеомиелита могут быть любые микроорганизмы, но наиболее часто — аэробные гноеродные микроорганизмы стафилококковой и стрептококковой группы. Остеомиелит всегда обусловлен попаданием в рану инфекции. 70–80 % случаев заболевания вызваны стафилококком, реже его причиной становятся стрепто- и гонококки, а также кишечная палочка. Как уже было сказано, инфекционный агент попадает в рану гематогенным путем (с током крови распространяется из очагов инфекции иной локализации в кость) или же извне вследствие травмы. Если говорить более конкретно, то причинами остеомиелита могут быть острые заболевания, вызванные стафило-, стрепто- или гонококком (например, пневмония); очаги хронической инфекции (синуситы, тонзиллиты, кариес, фурункулез, трофические язвы и т. п.); снижение иммунного статуса организма; гиповитаминозы; резкие перепады температуры воздуха; работа в экстремально теплых или холодных условиях, запыленных и загазованных помещениях; оперативные вмешательства на костях при их переломах. К факторам риска развития хронического остеомиелита также относятся:
  • курение, употребление алкоголя и наркотиков;
  • атеросклероз сосудов, венозная недостаточность, варикоз;
  • наличие сахарного диабета;
  • хронические заболевания почек и печени;
  • слабая иммунная система;
  • сильное переутомление;
  • раковые заболевания;
  • нерациональное использование антибиотиков;
  • низкая двигательная активность;
  • недостаточное поступление питательных веществ.
  Воспалительный процесс в кости может ограничиться краевой зоной — образующиеся грануляции предотвращают дальнейшее инфицирование костного мозга. При нарушении регенераторных процессов острый остеомиелит переходит в хронический. В инфицированной ране осколки костей подвергаются некрозу, становятся источниками нагноения, вокруг них образуются гнойные полости, формируются свищи, что препятствует развитию костной мозоли. Первично-хронические (атипичные) формы остеомиелита развиваются в основном в результате воздействия слабо вирулентной стафилококковой микрофлоры. Резорбция кости сопровождается появлением в ней мелких дефектов, заполненных гноем, которые сливаются в более крупные фокусы, содержащие секвестры. Тромбофлебит и тромбартериит мелких сосудов кости полностью лишают питания пораженный ее участок, в результате чего зона некроза кости увеличивается. Надкостница вначале утолщается, а затем отслаивается гноем, который проникает из костномозгового канала по костным каналам. Если поднадкостничная флегмона кости своевременно не вскрыта, то гной прорывается в межмышечное пространство (межмышечная флегмона), переходит на подкожную клетчатку и самопроизвольно вскрывается наружу с образованием свища. Общими симптомами всех форм остеомиелита являются выраженная общая слабость; потливость; лихорадка; распирающая боль в области очага инфекции; местные изменения на коже (она горячая на ощупь, гиперемирована, имеется легкая припухлость, которая постепенно увеличивается; в случае формирования абсцесса — область его резко болезненна при пальпации; на последних стадиях болезни формируется свищ с гнойным отделяемым); мышечная контрактура в близлежащих суставах. Клиническая картина при хроническом посттравматическом остеомиелите характеризуется сменами фаз ремиссии и обострения. В фазе ремиссии хронического остеомиелита большинство больных отмечают улучшение состояния, исчезновение болей в зоне поражения, нормализуется температура тела, сохраняется скудное отделяемое из свищей, которые иногда могут закрываться. В этой фазе заканчивается процесс секвестрации и образования секвестральной капсулы (коробки). Ремиссия может продолжаться от нескольких недель до многих лет, что зависит от вирулентности микрофлоры, состояния иммунитета. Распознавание хронического посттравматического остеомиелита не представляет затруднений, если в анамнезе имеются указания на перенесенную травму, наличие гнойного свища и рецидивов. Диагноз хронического остеомиелита основывается на рентгенологических методах исследования — рентгенографии и томографии, фистулографии, позволяющей определить расположение свищевых ходов и их связь с очагом в кости.

Основные принципы лечения посттравматического хронического остеомиелита

На сегодняшний день лечение хронического остеомиелита базируется на трех направлениях:
  • Активная хирургическая тактика санации очагов в кости.
  • Антибактериальная терапия с учетом чувствительности к возбудителю.
  • Иммунокоррекция, направленная на повышение резистентности организма.
  Методом выбора при хроническом посттравматическом остеомиелите ребер является их поднадкостничная резекция в пределах здоровых тканей. В ходе операции удаляют все гнойные, некротизированные ткани, секвестры, проводят активную санацию и применяют систему активного или пассивного дренирования. Целесообразность применения антибиотиков, тропных к костной ткани, в послеоперационном периоде ни у кого не вызывает сомнения. Однако появление устойчивых к антибиотикам штаммов микробов при хронической форме остеомиелита заставляет врача обращаться к препаратам иммуномодулирующего ряда. Дело в том, что при проведении курса использования иммуномодуляторов в послеоперационном периоде у больных с хроническим остеомиелитом в системе элиминационной защиты повышаются показатели фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов, активность комплемента. Ярким представителем таких препаратов является ЭРБИСОЛ® производства отечественной компании «Эрбис». На уровне клеточного иммунитета препарат повышает количество Т-лимфоцитов в периферической крови, стабилизирует соотношение субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров. На уровне гуморального звена иммунитета падает количество В-лимфоцитов и значительно сокращается уровень циркулирующих иммунных комплексов. Основной иммуномодулирующий эффект препарата ЭРБИСОЛ® проявляется, прежде всего, через действие на макрофагальное звено, ответственное за репарацию поврежденных клеток и восстановление функциональной активности органов и тканей, а также через NK-клетки (CD3—16+56+) и T-киллеры (CD3+16+56+), ответственные за уничтожение поврежденных клеток, неспособных к регенерации. Важно, что в зависимости от иммунного статуса организма ЭРБИСОЛ® корректирует активность и некоторых других факторов гуморального и клеточного иммунитета: индуцирует синтез α-, β- и γ-интерферонов, фактора некроза опухоли, интерлейкина (ИЛ)-2 и ИЛ-12, угнетает синтез ИЛ-4 и ИЛ-10. Препарат потенцирует действие антибиотиков, экзогенных интерферонов и вместе с тем уменьшает их токсическое побочное действие. Это особенно важно при использовании антибиотиков, тропных к костной ткани, так как они отличаются повышенным токсическим эффектом на организм человека. Применение препарата ЭРБИСОЛ® у больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом поз-воляет говорить о его остеоиндуктивном действии, стимулировании процессов регенерации и репарации соединительной ткани. В результате улучшается метаболизм костной ткани, синтез коллагена, ангиогенез. Микроскопически оценить морфологические изменения на фоне применения препарата позволяет увеличенное содержание остеоцитов в зоне дефекта. Повышение количества данного вида клеток является хорошим прогностическим критерием, так как остеоциты обеспечивают структурно-функциональное состояние костной ткани с помощью ремоделирующих механизмов.

Клинический пример применения препарата ЭРБИСОЛ® в комплексной схеме лечения посттравматического остеомиелита IV ребра справа с полным выздоровлением

В клинику обратился пациент 1989 года рождения с жалобами на наличие на передней поверхности грудной клетки справа свищевого хода, по которому выделялся гной общим объемом до 30–50 мл в сутки. Из анамнеза известно, что пациент перенес травму грудной клетки в результате ДТП, сопровождавшуюся множественными переломами ребер справа и правой ключицы. При инструментальных методах исследования определялись томографически консолидированные переломы II–V ребер справа, консолидированный перелом ключицы. В области IV ребра справа определялся дефект костной ткани с секвестрами и идущий от него в мягких тканях свищевой ход на кожу. При УЗИ на правой боковой поверхности груди на уровне IV ребра лоцировалось жидкостное скопление в перикостальном пространстве без сообщения с плевральной полостью. В клиническом анализе крови обращало на себя внимание увеличение СОЭ до 50 мм/час, также пациент отмечал повышение температуры тела периодически до 37,5 ⁰С. Пациенту была проведена операция — поднадкостничная резекция IV ребра справа с иссечением свищевого хода. В послеоперационном периоде он получал антибактериальную противовоспалительную терапию. Рана зажила первичным натяжением, был выписан домой на 10 сутки. Однако спустя 2 месяца после оперативного лечения пациент вновь обратился с жалобами на наличие свища и поступления незначительного количества гнойного содержимого по нему. При компьютерной томографии с фистулографией свищевого хода определялся дефект IV ребра справа (состояние после резекции) без признаков наличия очагов в костной ткани. Бактериальный посев из раны дал рост S. Epidermidis. Было принято решение о проведении мощной иммуномоделирущей терапии при помощи препарата ЭРБИСОЛ®. Больной получил курс препарата в следующих дозировках: по 2 мл в/м 2 раза в сутки в 7:00 и 21:00 часов первые 14 дней, потом 12 дней — по 2 мл 1 раз в сутки в 20–22 часа. Местно применялись мази и порошки с антибиотиком. В результате терапии спустя неделю от начала лечения свищевой ход самостоятельно закрылся и выделение гноя полностью прекратилось. Стабилизиро-алась температура тела и общее самочувствие пациента. При контрольном УЗИ свищевой ход и жидкостные скопления более не лоцировались. Пациент вернулся к активному физическому труду.

Другие случаи применения препарата ЭРБИСОЛ® в комплексном лечении хронического остеомиелита

Всего нами была оказана помощь 11 пациентам с хроническим остеомиелитом ребер и ключиц с применением в комплексном лечении препарата ЭРБИСОЛ®. Каждый случай характеризовался иммунодепрессией пациента. Этот фактор не позволял проводить оперативное вмешательство и, соответственно, обе спечить гладкое послеоперационное течение без использования иммуномодулятора ЭРБИСОЛ®. Препарат позволял выводить на пик компенсаторные возможности организма перед операцией и, как следствие, добиваться положительного результата лечения данной категории больных (Табл. 1). В целом, исходя из наблюдений, ЭРБИСОЛ® позволяет избегать осложнений в послеоперационном периоде и сокращать сроки пребывания больного в стационаре. Таким образом была подтверждена более высокая эффективность комплексного лечения хронического остеомиелита с применением методов иммунокоррекции по сравнению с традиционным методом лечения.   Корж Павел, канд. мед. наук