Ферментная недостаточность. Пути коррекции

Функциональные нарушения пищеварения являются постоянными спутниками современного человека. Боли и тяжесть в желудке, изжога, метеоризм — все это плата за нерегулярное и неправильное питание, злоупотребление жирной пищей и алкоголем. Считается, что среди городского населения более 80–90 % жителей страдают различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при этом немногим более половины обращается за врачебной помощью. Тем не менее, правильно поставленный диагноз и грамотно подобранное лекарственное средство способны существенно улучшить качество жизни пациента Полноценное пищеварение зависит, прежде всего, от нормального функционирования поджелудочной железы, которая синтезирует более двух десятков различных ферментов, обеспечивающих переваривание и последующее всасывание пищи. Создавая человеческий организм, природа не предусмотрела того, что люди станут целенаправленно употреблять сильнейшие яды — алкоголь и уксусный альдегид (продукт распада табачного дыма). И если, например, в печени существуют хоть какие-то защитные барьеры, представленные расщепляющими алкоголь ферментами, то поджелудочная железа не может противостоять действию агрессивных веществ. Это приводит к неминуемому повреждению структуры и функции органа. При этом клинические симптомы возникают не сразу и лишь у 25–40 % пациентов. Так, одно из наиболее распространенных заболеваний органов ЖКТ — хронический панкреатит — способно бессимптомно протекать в течении нескольких лет, поражая как людей трудоспособного возраста (средний возраст — 39 лет), так и подростков. Значение поджелудочной железы в обеспечении процессов переваривания и всасывания питательных веществ чрезвычайно высоко. При поступление пищевого комка (химуса) через привратник она запускает механизм выделения панкреатического сока (до 2 л/сутки). В нем содержится целый комплекс пищеварительных ферментов и раствор бикарбоната натрия, обуславливающий щелочную среду. Максимальная концентрация ферментов в двенадцатиперстной кишке достигается спустя 30 мин после приема пищи и уменьшается в течение последующих 3–4 ч. Количественный и качественный состав секрета поджелудочной железы относительно нестабилен и может изменяться в зависимости от характера питания. Однако в норме в его состав входят три основные группы ферментов — протеолитические, липолитические и амилолитичекие. Амилаза расщепляет углеводы до моносахаридов, липаза действует на липиды, образуя моноглицериды и жирные кислоты, белки расщепляются до аминокислот под воздействием протеаз (рис. 1).

В толстой кишке из пищевого комка всасывается вода и формируются каловые массы. Происходит всасывание водорастворимых витаминов, жирных кислот, электролитов. На каждом из этих этапов важнейшее значение принадлежит ферментам, содержащимся в панкреатическом соке поджелудочной железы. Различные состояния, связанные с ферментной недостаточностью, влекут за собой нарушение пищеварения и всасывания нутриентов.

Патогенетически ферментная недостаточность делится на гастрогенную и панкреатическую. Гастрогенная недостаточность, развивающаяся в результате гипоацидных состояний, обусловлена снижением секреции желудочного сока и, как следствие, — вторичным снижением панкреатической секреции. Сопутствующим осложнением гастрогенной недостаточности является развитие патогенной микрофлоры, способствующей инактивации ферментов в тонкой кишке. Панкреатическая недостаточность, в свою очередь, делится на первичную и вторичную. Первичная ПН обусловлена заболеваниями органа и, как следствие, — количеством продуцируемых ферментов. Вторичная ПН может быть вызвана рядом причин, обуславливающих недостаточное действие ферментов при их нормальной секреции:

• холегенная ПН (активация липазы снижена из-за недостаточности желчных кислот)
• гастрогенная (недостаточная стимуляция поджелудочной железы ферментами желудочного сока)
• энтерогенная (обусловлена микробной контантаминацией поджелудочной железы и повреждением слизистой оболочки эндотоксинами)
• сосудистая (возникает при нарушении микроциркуляции в стенке кишки).

Но наиболее распространенной причиной проблем с пищеварением являются погрешности в питании — прием слишком большого количества пищи и ее «тяжелый» химический состав. Нередко обильное застолье сопровождается приемом значительных доз алкоголя, нарушающего работу поджелудочной железы. В этом случае, несмотря на адекватное выделение ферментов и их нормальную активность, в организме человека возникают симптомы, подобные гастрогенной недостаточности (табл. 1). Следует помнить, что частое возникновение и продолжительное течение проблем с пищеварением требует обязательной консультации гастроэнтеролога.

Пищеварительная недостаточность опасна тем, что в полости кишечника остается часть поступивших продуктов питания в неизмененном виде, что приводит к изменению внутренней среды кишечника (сдвиг кислотности, химического состава, осмотического давления). Это вызывает повреждение слизистой оболочки кишечника и развитие патогенной микрофлоры.

  ЭТО ВАЖНО!

Следует помнить, что обязательным спутником нарушения переваривания является резкое снижение всасывания (мальабсорбция) и недостаточное поступление в организм жиров, белков, углеводов, витаминов, железа и др., чаще всего преобладает недостаточность всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.

Диагностика недостаточности поджелудочной железы должна быть комплексной, проводиться лабораторными методами и включать УЗИ органов брюшной полости, зондирование, исследование биохимического состава крови, анализы мочи и кала. Заместительная ферментативная терапия является основным компонентом лечения при недостаточности поджелудочной железы. Безопасность и низкая частота побочных эффектов обуславливает возможность подбора безрецептурного препарата при эпизодических нарушениях пищеварения. Целью ферментной терапии является ликвидация нарушения переваривания и всасывание жиров, белков и углеводов и восстановление нормального поступления питательных веществ и витаминов в организм человека. Ферментные препараты, в зависимости от состава можно разделить на несколько групп: Препараты панкреатина, преимущественно полученные из поджелудочной железы свиней (содержат амилазу, липазу и трипсин). Комбинированные препараты, содержащие помимо панкреатина компоненты желчи. Растительные энзимы, содержащие папаин, грибковую амилазу, протеазу, липазу, в том числе в комбинации с симетиконом, адсорбентами и другими веществами.

Препараты различных групп, несмотря на сходный состав и фармакологическую активность, не являются взаимозаменяемыми и имеют различные показания к применению. Препараты панкреатина являются универсальным средством нормализации пищеварения и используются в составе комплексной терапии любой этиологии. Они содержат протеазу, амилазу, липазу в различных дозах. Необходимо отметить, что, как правило, панкреатин для производства ферментных препаратов получают из тканей поджелудочной железы животных. Однако, животное происхождение не всегда гарантирует безопасность для человека. В частности, белковые компоненты тканей крупного рогатого скота могут провоцировать развитие губчатой энцефалопатии и других прионных инфекций. В связи с этим наиболее физиологичным и безопасным является панкреатин, получаемый из тканей поджелудочной железы свиней, поэтому его применение не несет риска развития упомянутых выше заболеваний. Препараты панкреатина выпускают в виде различных лекарственных форм — таблетки, драже, капсулы с микрогранулами и мини-таблетками. Выбор лекарственной формы также имеет важное значение для эффективного устранения пищеварительной недостаточности и должен быть обоснован в каждом случае. Наиболее распространены таблетированные ферментные препараты, покрытые кислотоустойчивой оболочкой. Такой вид лекарственной формы защищает ферменты от разрушения под воздействием кислой среды желудка и обеспечивает их действие в кишечнике. Для лучшего смешивания ферментов с пищевым комком и предотвращения инактивации веществ под действием желудочного сока применются препараты панкреатина в виде гастрорастворимых капсул, содержащих мини-таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой. При попадании в желудок капсульная оболочка разрушается и ее содержимое быстро и равномерно смешивается с частично переваренной пищей, после чего постепенно поступает в двенадцатиперстную кишку. И только там мини-таблетки растворяются, вследствие чего ферменты начинают действовать. Такого рода ферментные препараты проявляют максимальную эффективность в коррекции различного вида ферментной недостаточности.

Одним из таких препаратов является МЕЗИМ® ФОРТЕ 10 000, содержащий большое количество активных компонентов (7500 единиц амилазы, 10 000 — липазы и 375 — протеазы) МЕЗИМ® ФОРТЕ 10 000 рекомендован лицам с заболеваниями пищеварительной системы, сопровождающимися нарушениями пищеварения вследствие дефицита пищеварительных ферментов — желчнокаменной болезнью, холециститом, хроническим гепатитом, синдромом раздраженного кишечника и хроническим панкреатитом. Необходимо отметить, что МЕЗИМ® ФОРТЕ 10 000 не содержит желчных кислот, поэтому его можно назначать пациентам с патологией печени и гастродуоденальной зоны. Важно и то, что в составе МЕЗИМ® ФОРТЕ 10 000 отсутствуют пластификаторы и красители, потому препарат не проявляет связанного с ними негативного влияния на организм и показан к применению у детей в возрасте старше 3 лет. Этот препарат хорошо зарекомендовал себя как средство для устранения последствий переедания и лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями пищеварения вследствие дефицита пищеварительных ферментов. Еще одним препаратом выбора для коррекции ферментной недостаточности является ПАНГРОЛ®, который представлен в нескольких дозах, что позволяет подобрать оптимальный режим дозирования с учетом особенностей течения заболевания. ПАНГРОЛ® 25 000 характеризуется активностью липазы 25 000 МЕ, амилазы — 22 500 МЕ, протеазы — 1250 МЕ. В ПАНГРОЛ® 20 000 активность липазы составляет 20 000 МЕ, амилазы — 12 000 МЕ, протеазы – 900 МЕ. ПАНГРОЛ® 10 000 отличается сниженным содержанием ферментов (активность липазы — 10 000 МЕ, амилазы — 9000 МЕ, протеазы — 500 МЕ). Как и в МЕЗИМ® ФОРТЕ 10 000, в составе данного препарата отсутствует желчь, что важно при лечении пациентов с вирусным поражением печени. Показаниями к применению ПАНГРОЛ® является недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы у взрослых и детей, которую вызывают различные заболевания, в том числе: хронический панкреатит, муковисцидоз, панкреатектомия, гастроектомия и др. Препарат следует принимать не разжевывая и запивая нещелочной жидкостью (вода, фруктовые соки).

  ЭТО ВАЖНО!

Если употребление целой капсулы невозможно (дети, больные пожилого возраста), то ее можно осторожно вскрыть и мини-таблетки, содержащиеся в капсуле, перемешать с жидкой пищей, которую не надо разжевывать и которая имеет нейтральную или слабокислую среду (йогурт, тертое яблоко, яблочное пюре). Полученную смесь надо немедленно принять после приготовления, ее нельзя хранить.

Полная информация по режиму дозирования и особенностям применения вышеуказанных препаратов приведена в инструкции по применению, с которой необходимо ознакомиться перед началом терапии. С целью устранения симптомов вздутия, метеоризма, отрыжки, а также для снятия спазмов дополнительно применяют пеногасители (симетикон). Симетикон относится к группе поверхностно активных веществ, обладает противовспенивающими свойствами. Ярким представителем препаратов на основе симетикона является ЭСПУМИЗАН®. Важно то, что препарат физиологически инертен: не всасывается в желудочно-кишечном тракте, не участвует в биохимических процессах пищеварения, не влияет на работу печени и почек. Проявляет свое фармакологическое действие ЭСПУМИЗАН® только в просвете кишечника путем уменьшения силы поверхностного натяжения на границе разделения сред жидкость-газ, вследствие чего газовые пузырьки, образовавшие пену, лопаются. Благодаря этому процессу газ высвобождается из организма и всасывается слизистой оболочкой или выходит наружу, выводясь из организма в неизменном виде. Важно и то, что препарат представлен в 2-х лекарственных формах — капли оральные, показанные к применению у детей с рождения, беременных и лактирующих, и капсулы, которые рекомендованы взрослым и детям с 6 лет. Несколько слов о профилактике Основным фактором профилактики заболеваний поджелудочной железы является правильное питание и отсутствие вредных привычек. Жирная пища, прием алкоголя ведет к усиленной выработке пищеварительных ферментов и повреждению поджелудочной железы. Для нормального функционирования органов ЖКТ несомненную пользу представляет отварная или запеченная пища, каши, нежирное мясо и рыба, различные супы и молочнокислые продукты. Желательно исключить крепкий черный чай, кофе и сахар. Всю пищу лучше разделить на несколько частых приемов. Для работы поджелудочной железы полезна петрушка, малина, барбарис, а также зеленый чай и чай каркаде, отвар шиповника, чаи на основе липового цвета, лесной земляники. Благодаря развитию современной медицины и фармации, сегодня с помощью заместительной ферментной терапии можно добиться практически полного восстановления пищеварительных функций и существенно повысить качество жизни. Однако, необходимо помнить о том, что любые часто возникающие симптомы нарушения пищеварения могут свидетельствовать о серьезных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Своевременная консультация гастроэнтеролога позволит в полной мере оценить состояние поджелудочной железы и, приняв необходимые меры, избежать в будущем многих неприятных проблем со здоровьем.

  Ольга Куприянова, канд. фарм. наук