26-дек-2024
Крiстiан Барнард: Моя філософія в тому, що найбільший ризик у житті – це не піти на ризик
П’ятдесят п’ять років тому, 3 грудня 1967 року, Крістіан Барнард очолив бригаду кардіохірургів, яка провела першу в світі вдалу ортотопічну трансплантацію серця. У грудній клітці безнадійно хворого 54-го Луїса Вашканські забилося серце 25-річної Денізи Дарваль, яка загинула в автокатастрофі. Ця історична подія сталася у Південно-Африканській Республіці, у місті Кейптаун, у шпиталі Гроот Шур [1, 2].
Крістіан Барнард здійснив тріумфальний перехід у нову еру медицини та здобув всесвітню славу.
Шлях до слави
Сто років тому, 8 листопада 1922 року в маленькому містечку Бофорт-Уест на півдні ПАР у сім’ї священика та вчительки народився Крістіан Нетлінг Барнард [3]. Батьки не могли оплатити освіту сина, але Крістіан змалку звик покладатися лише на свої сили. Йому вдалося отримати стипендію на навчання у Кейптаунському університеті. Крістіан швидко вивчив англійську мову, оскільки у його сім’ї розмовляли на африкаанс — мові нащадків нідерландських колоністів. Після закінчення університету Крістіан Барнард почав працювати лікарем загальної практики у місті Сірес (Західно-Капська провінція), а з 1951 року — у міській лікарні Кейптауна та у медичному департаменті Госпіталю Гроот-Шур. У 1953 році він закінчив магістратуру Кейптаунського університету, здобувши ступінь магістра медицини, і в тому ж році — докторський ступінь у галузі медицини за свою дисертацію «Лікування туберкульозного менінгіту» [4].
Важливою віхою у становленні хірурга-новатора стала розробка методики лікування кишкової атрезії. Барнард проводив експерименти на собаках. Після дев’яти місяців та 43 спроб він зміг вилікувати цей стан, видаливши шматочок кишечника з недостатнім кровопостачанням. Його техніка врятувала життя десятків немовлят у Південній Африці й була визнана хірургами у Великій Британії та США [4].
У 1956 році Крістіан Барнард отримав стипендію на навчання у США. Там його якось запросили асистувати на кардіологічній операції. Можливості хірургії на відкритому серці настільки вразили Барнарда, що він вирішив обрати саме цю спеціалізацію.
В 1958 Барнард здобув ступінь магістра наук в галузі хірургії за дисертацію «Аортальний клапан — проблеми виготовлення й тестування протезного клапана». У тому ж році він здобув ступінь доктора філософії за дисертацію «Етіологія вродженої кишкової атрезії».
У США Крістіан Барнард познайомився з технікою пересадки серця, розробленої американськими лікарями в експериментах на собаках. Ті не сприймали допитливого молодого лікаря як конкурента, тому дозволяли йому спостерігати за дослідженнями. Але амбіційний Барнард вважав інакше. Він говорив про себе: «Я ніколи не був добрим глядачем. Я або беру участь у грі, або вона мене не цікавить».
Після навчання Крістіан Барнард повернувся до Кейптауна. Спеціалізувався у проведенні операцій на відкритому серці, розробляв нові методи заміни уражених серцевих клапанів штучними та проводив дослідження на собаках, вдосконалюючи методику пересадки серця [4].
Все готове до пересадки серця
У жовтні 1967 року Крістіан Барнард сказав керівнику відділення кардіології: «Все готове до пересадки серця. У нас є команда і ми знаємо, як це зробити» [4].
Звичайно, сама ідея пересадки серця належить не Барнарду. Три покоління експериментаторів та клініцистів йшли до цього тріумфу. Спочатку експерименти проводилися на собаках. У 1937 році Володимир Деміхов створив перше у світі штучне серце та вживив його собаці, у 1946 році він провів першу у світі гетеротопічну пересадку серця в грудну порожнину та першу у світі пересадку комплексу серце-легені, а у 1951 році — першу у світі ортотопічну пересадку серця без використання штучного кровообігу» [5].
Першу пересадку серця тварини провів у 1964 році Джеймс Харді. Пацієнт, у грудях якого забилося серце шимпанзе, прожив півтори години.
У 1960-х роках почалася гонка між кількома хірургами. Американський хірург Норман Шамвей зі Стенфордської клініки успішно проводив пересадку серця собакам, деякі з яких прожили до півтора року. Він створив метод, за яким трансплантація серця проводиться і сьогодні: не видаляв серце повністю, а залишав верхню частину передсердя разом з великими венами, що значно знижувало час, що витрачається на операцію, та її складність. Норман чекав на можливість провести операцію на людині. Йому потрібні були донори.
До речі, Барнард виграв змагання у першості проведення трансплантації серця зі своїми американськими колегами Шамвеєм, Лоуером та Адріаном Кантровичем через те, що вони довго не могли дійти згоди у питаннях відмінності смерті мозку від кардіальної смерті. Зволікання коштувало американцям пріоритету, але вже через три дні після успіху Барнарда у Бруклінському медичному центрі група Кантровича здійснила першу у світі пересадку серця дитині [6].
Звісно, Барнард використав напрацювання Володимира Деміхова, Нормана Шамуея та Річарда Лоуера, проте це жодною мірою не применшує слави Барнарда, який першим змусив серця загиблих рятувати живих. Тобто Крістіан Барнард виявився тим чоловіком, який опинився у потрібний час, у потрібному місці та якому вистачило сміливості, рішучості, знань та досвіду, щоб повною мірою використати напрацювання своїх попередників.
Незадовго до смерті в інтерв’ю журналу Time він сказав: «Пересадка серця була не такою вже великою хірургічною задачею. Головним було підготувати себе до ризику. Моя філософія в тому, що найбільший ризик у життя — це не піти на ризик». Барнард вмів ризикувати, а також він був дійсно талановитим хірургом, рішучою та сміливою людиною, здатною в потрібний момент взяти на себе відповідальність.
Успіх операції
Під час першої пересадки серця Крістіан Барнард використав біотріальну (двопередсердну) техніку, розроблену Річардом Лоуером та Норманом Шамвеєм. Вона полягає у поєднанні донорського серця з організмом реципієнта через ліве та праве передсердя, легеневу артерію та аорту [6].
Незважаючи на те, що операція була проведена бездоганно, Луїс Вашканський прожив лише 18 днів і помер від двосторонньої пневмонії, яка була викликана ослабленням імунної системи через прийом антиретровірусних препаратів [7]. Однак досягнутого результату було достатньо, щоб операцію з пересадки серця світова медична спільнота визнала успішною.
Хірург продовжував працювати над вдосконаленням методики. Друга пересадка серця увінчалася більшим успіхом. Барнард виконав її за дещо модифікованою хірургічною технікою. Розріз правого передсердя донорського серця тепер не зачіпав синусового вузла, який розташований біля кореня верхньої порожнистої вени. Згодом саме цю техніку наслідували практично всі кардіохірурги.
Дозу імунодепресантів було скориговано, і другий пацієнт із пересадки Барнарда, Філіп Блаїберг, після операції, проведеної 2 січня 1968 року, прожив дев’ятнадцять місяців і зміг повернутися додому з лікарні. Він помер від хронічного відторгнення пересаджених органів. Аутопсія виявила тяжке та поширене ураження коронарних артерій — перший приклад атеросклерозу трансплантата, який і нині залишається головною причиною пізньої недостатності пересадженого серця.
Дірк ван Зил, який отримав нове серце в 1971 році, став реципієнтом, якій прожив після операції 24 роки [8].
Успіх проведених трансплантацій призвів до значного збільшення числа лікарів, які почали виконувати операції з пересадки серця по всьому світу. До кінця серпня 1968 року було проведено 34 трансплантації серця, а до грудня 1968 року було проведено близько 100 таких операцій [9].
У період з грудня 1967 року по листопад 1974 року Барнард провів 10 трансплантацій серця та одну трансплантацію серця та легень (у 1971 році). З цих 10 пацієнтів 4 особи жили довше 18 місяців, причому двоє стали довгожителями (13 і 24 роки) [10].
1974 року Барнард та його молодий колега J. Losman розробили техніку гетеротопічної трансплантації серця, за якої донорський орган не замінює власне серце, а під’єднується до кровообігу поруч із ним, відіграючи роль допоміжної помпи [11]. Перед цим дослідники зробили 48 аналогічних операцій на собаках, проте собаки не жили довше 10 днів [10].
З листопада 1974 року по грудень 1983 року у Гроот Шур було проведено 49 послідовних гетеротопічних трансплантацій серця у 43 пацієнтів. На той час показник виживання для пацієнтів клініки Гроот Шур протягом року становив понад 60 % порівняно з менш ніж 40 % при стандартних трансплантатах в інших клініках, а виживання протягом 5 років становило понад 36 % порівняно з менш ніж 20 % при стандартних трансплантатах [11].
Перевага цього варіанта трансплантації в часи недосконалої імуносупресивної терапії полягала в тому, що гостре відторгнення трансплантата не буде фатальним для пацієнта, адже його серце мало змогу деякий час виконувати свою функцію. Досягнення у розробці нових імуносупресантів на початку 1980-х поклали край програмі гетеротопічної трансплантації.
Життя поза операцiйною
Світова слава вплинула на життя Крістіана Барнарда, він полюбив світські заходи, прийоми та романи (відомий його роман з Джиной Лоллобриджидою у січні 1968 року, під час візиту до Італії заради зустрічі з Папою Римським Павлом VI).
В одному зі своїх останніх інтерв’ю Барнард заявив, що не має наміру виправдовуватися щодо «безпечного життя», яке вів у зеніті слави: «Можливо, це була одна з причин багатьох моїх неприємностей, оскільки я не поводився як належить іменитому професору. Я любив вечірки та жіноче суспільство. Якби мені запропонували на вибір Нобелівську премію чи гарну жінку, я вибрав би жінку [12]».
1983 року професор Крістіан Барнард припинив хірургічну діяльність через розвиток ревматоїдного артриту в руках. Після цього працював два роки консультантом Інституту трансплантації Оклахоми у США. «Мені не вистачає завдань, моя професія не приносить мені більше задоволення. Вважаю, якщо я це зрозумів, то треба припиняти свою роботу», — зазначав тоді знаменитий лікар.
У цей час Крістіан Барнард зацікавився дослідженнями в галузі боротьби зі старінням та омолодження. Він став співпрацювати зі швейцарською клінікою, де проводились процедури з омолодження.
У 1999 році у співавторстві з двома журналістами Крістіан Барнард написав книгу «50 шляхів до здорового серця», в якій виклав нетрадиційний погляд на, здавалося б, всім відомі істини.
“Харчування, — як стверджував професор, — це найважливіший чинник у профілактиці серцево-судинних захворювань, а ожиріння — одна із серйозних проблем ХХІ століття”.
Також лікар надавав великого значення сміху. За його словами, сміх заряджає бадьорістю, витісняє гормони стресу, стимулює імунну систему. Барнард також говорив: «Сміх — майже ліки, науково доведено, що хворобу можна «висміяти».
На кошти, одержані від публікації автобіографічної книги «Одне життя» (1969), Крістіан Барнард створив фонд для фінансування наукових досліджень у галузі серцево-судинної хірургії.
У 1981 році він став одним із засновників Всесвітньої культурної ради. Був активним захисником тварин і на своїй фермі-заповіднику в Кіру, за 680 км від Кейптауна, утримував десятки диких тварин, щоб захистити їх від винищення.
1999 року заснував фонд «Серце світу» імені Крістіана Барнарда, який проводить благодійні акції по всьому світу. Головна мета фонду — допомога дітям та матерям із країн із низьким рівнем життя, в основному з Африки та Азії.
Крістіан Барнард помер 2 вересня 2001 після нападу астми [13].
Пересадка серця у наш час
Зараз при пересадці серця використовується більш сучасна бікувальна техніка. Замість з’єднання з правого передсердя використовуються верхня та нижня порожнисті вени [14]. Вважається, що бікувальна техніка дозволяє зменшити ризик порушень ритму та провідності реципієнта після пересадки серця [6].
В наш час однорічне виживання після трансплантації серця становить 85–90 %, а щорічна смертність надалі — близько 4 %. Причиною смерті протягом першого року найчастіше є гостре відторгнення чи інфікування; після першого року — васкулопатія алотрансплантата серця або лімфопроліферативні захворювання [15].
У всіх реципієнтів алотрансплантатів існує ризик відторгнення; імунна система реципієнта розпізнає трансплантат як чужорідну структуру та намагається знищити її.
У 50-80 % пацієнтів спостерігається щонайменше 1 епізод відторгнення (в середньому 2–3); у більшості пацієнтів він протікає безсимптомно, але приблизно у 5 % розвиваються дисфункція легеневої вентиляції або передсердні аритмії. Максимальна кількість випадків гострого відторгнення припадає на 1-й місяць, їхня кількість знижується в наступні 5 місяців і стабілізується до року.
Схеми імуносупресивної терапії різноманітні, але подібні до тих схем, які застосовуються при трансплантації нирок і трансплантації печінки, наприклад, моноклональні антитіла до рецепторів IL-2, інгібітори кальциневрину, кортикостероїди.
Однак вони пригнічують усі типи імунної відповіді та відіграють роль у розвитку численних посттрансплантаційних ускладнень, включаючи розвиток раку, прискорення розвитку серцево-судинних захворювань та навіть смерть від тяжких інфекцій.
Імуносупресанти використовуються протягом тривалого часу після трансплантації, але початкові високі дози можуть бути знижені протягом декількох тижнів після процедури, і далі низькі дози можуть призначатися скільки завгодно довго, поки виникає загроза відторгнення трансплантата.
Нині розробляються методики та препарати, які індукують антиген-специфічну толерантність трансплантата без придушення інших видів імунної відповіді. Найбільш обнадійливими та перспективними є дві стратегії:
- блокада Т-клітинного ко-стимулюючого шляху з використанням цитотоксичного Т-лімфоцит-асоційованого антигену 4(CTLA-4)-IgG1 білка злиття;
- індукція хімеризму (співіснування імунних клітин донора і реципієнта, при якому трансплантована тканина розпізнається як своя власна) з використанням претрансплантаційного лікування без мієлоабляції (наприклад, циклофосфамід, опромінення тимуса, ATG, циклоспорин); наступною толерантністю щодо трансплантатів солідних органів від того самого донора (у процесі дослідження) [16].
Трансплантацiя серця: релігійні, етичнi та юридичні питання
Операції з трансплантації серця поставили перед науковою спільнотою та всім людством нові питання — релігійні, етичні та юридичні. У законодавствах багатьох країн за смерть раніше приймався момент цілковитої зупинки серця людини. Щоб трансплантація серця сьогодні стала майже повсякденною операцією, були потрібні зміни в законодавствах і введення системи обліку донорів.
У січні 2022 року Президент України Володимир Зеленський підписав ухвалений Верховною Радою закон, який вносить зміни до законодавства, що регулює питання трансплантації анатомічних матеріалів людині, зокрема, питання прижиттєвої згоди на донорство органів через додаток «Дія». Також передбачено, що підбір пари донор-реципієнт здійснюватиме Єдина державна система трансплантації, яка повністю незалежна від людського впливу та самостійно проводить такий підбір за критеріями сумісності тканин [17].
Література:
- Barnard CN. The operation. A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town (англ.) // South African Medical Journal [en]. — 1967. — No. 41 (48). — P. 1271-4.
- Барнард К.Н. Пересадка сердца человеку: предварительное сообщение об успешной операции, проведенной в Госпитале Гроот Шур, Кейптаун. S. Afr. Med. J. 1967;41(48):1271-4.
- Кристиан Барнард: «полагаю, что и пересаженное сердце способно любить» https://fakty.ua/96354-kristian-barnard-quot-polagayu-chto-i-peresazhennoe-serdce-sposobno-lyubit-quot
- Every Second Counts: The Race to Transplant the First Human Heart, Donald McRae, New York: Penguin (Berkley/Putnam), 2006, p.48-49
- Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте: Опыты по пересадке сердца, лёгких, головы, почек и других органов. М.: Государственное издательство медицинской литературы (1960).
- Hunt SA. Taking heart--cardiac transplantation past, present, and future (англ.) // The New England Journal of Medicine. — 2006. — No. 355 (3). — P. 231-5.
- В. И. Каледа. Кристиан Барнард (1922–2001) и его путь к пересадке сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2017-09-22. — Т. 21, вып. 3S. — С. 92–100.
- Transplantation of the heart: An overview of 40 years’ clinical and research experience at Groote Schuur Hospital and the University of Cape Town http://www.samj.org.za/index.php/samj/article/view/5020/4123
- Major Medical Milestones Leading Up to the First Human Heart Transplantation. University of Calgary’s Digital Repository, 2009 https://prism.ucalgary.ca/bitstream/handle/1880/48963/2009_HMD_Elzinga.pdf;jsessionid=094AA91AD1F761B68B972E9239EC22FC?sequence=1
- A new heart, a new era https://www.theguardian.com/society/2006/jun/26/health.southafrica.
- Transplantation of the heart: An overview of 40 years’ clinical and research experience at Groote Schuur Hospital and the University of Cape Town http://www.samj.org.za/index.php/samj/article/view/5020/4123
- Анна Фенько. Сердечных дел мастер. Журнал «Коммерсантъ Власть», № 36, 11.09.2001 https://web.archive.org/web/20171012044741/https://www.kommersant.ru/doc/282096
- Christiaan Neethling Barnard https://www.sahistory.org.za/people/christiaan-neethling-barnard
- Jungschleger JGM, Boldyrev SY, Kaleda VI, Dark JH. Standard orthotopic heart transplantation (англ.) // The Annals of Cardiothoracic Surgery. — 2018. — No. 7 (1). — P. 169-171.
- Трансплантація серця. Автори: Martin Hertl , MD, PhD, Rush University Medical Center. Медичний огляд. Чер 2020. MSD Довідник, версія для фахівців.
- Загальні відомості про трансплантацію органів. Автори: Martin Hertl , MD, PhD, Rush University Medical Center. Медичний огляд. Чер 2020. MSD Довідник, версія для фахівців.
- ЗАКОН УКРАЇНИ Про внесення змін до деяких законів України, що регулюють питання трансплантації анатомічних матеріалів людині.
