Екстрагенітальні патології вагітних: працюємо разом

Серед гіпертензивних розладів вагітних виділяють:

• хронічну артеріальну гіпертензію;
• догестаційну артеріальну гіпертензію (виникає до 20 тижня вагітності);
• гестаційну артеріальну гіпертензію (виникає після 20 тижня вагітності);
• прееклампсію (гестаційна АГ + будь-яка дисфункція внутрішніх органів);
• еклампсію (приєднання судом до тяжкої прееклампсії).

Прееклампсія, що нашаровується на хронічну АГ — поєднана прееклампсія.

На приєднання прееклампсії вказують такі ознаки [8]:

• протеїнурія >300 мг за 24 год.;
• співвідношення альбуміну (мг) до креатиніну (ммоль) >30;
• олігурія (<0,5 мл/кг/година);
• креатинін сироватки крові >97 мкмоль/л або двократне перевищення попереднього значення цього показника;
• підвищення активності трансаміназ у 2 (та більше) рази верхньої межі;
• набряк легень;
• порушення зору;
• сильний біль у правому підребер’ї та/або в епігастрії;
• сильний, стійкий головний біль;
• гіперрефлексія.

Для виявлення прееклампсії існують біомаркери [8]:

• асоційований з вагітністю плацентарний білок А (РА РР-А);
• фактор росту плаценти (PIGF);
• співвідношення розчинна fms-подібної тирозинкіназа 1 (sFlt-1) до фактору росту плаценти (PIGF).
•  

До чинників ризиків прееклампсії відносять:

Високий ризик (достатньо одного чинника):

• хронічна артеріальна гіпертензія;
• гіпертензивні розлади за попередньої вагітності;
• хронічна хвороба нирок;
• передгестаційний цукровий діабет;
• системний червоний вовчак;
• антифосфолипидний синдром;
• багатоплідна вагітність після допоміжних репродуктивних технологій.

Помірний ризик (необхідно більш ніж один чинник):

• перша вагітність;
• вік старше 40 років;
• ожиріння ІІ ступеню (ІМТ>35);
• інтергенетичний інтервал > 10 років;
• обтяжений щодо прееклампсії сімейний анамнез;
• багатоплідна вагітність спонтанно.

Для профілактики прееклампсії застосовують:

• з 12 тижня вагітності до 36–37 тижня — аспірин у дозі 100–150 мг (дозировка в залежності від ваги пацієнтки). Дуже поширена помилка лікарів, коли призначають аспірин на пізніх термінах. Починати приймання аспірину після 16 тижнів є неефективним. Тож, якщо пропустили термін призначення, то взагалі краще його не призначати  [9].
• з 16 тижня і до кінця вагітності — кальцій у дозі 1,5–2 г/день.

Починати антигіпертензивну терапію необхідно при досягненні такого рівня АТ:

• догестаційне — АГ більше чи рівне 150/95 мм рт.ст.;
• гестаційне — АГ більше чи рівне 140/90 мм рт. ст.

Не завжди треба прагнути нормалізувати АТ. При хронічній АГ з нормальною функцією нирок достатньо знизити АТ до 140-149/90-95 мм рт. ст [10].

Базисною медикаментозною терапією є метилдопа (допегит). Максимальна доза 2 г/день, мінімальна — 750 мг/день.

При недостатності лікування додають дигідропіридинові антагоністи кальцію (ніфедипін) або β-блокатори (метопролол, бісопролол, карведілол) або їх разом.

Як екстрену допомогу застосовують в/в лабетолол, нітрогліцерін, нітропрусид натрію, урапідил, петльові діуретики (вкрай рідко).

Розродження проводиться у закладах ІІ та ІІІ рівня.

Вагітність пролонгують до фізіологічного терміну.

Розродження проводять через природні пологові шляхи, якщо АГ контрольована.

Під час пологів контролюють АТ роділлі, стан серцевої діяльності, проводять моніторинг стану плоду.

Антигіпертензивну терапію розпочинають при підвищенні АТ > 160/110 мм рт. ст.

Доцільно застосовувати епідуральну анестезію.

ІІІ період пологів ведуть активно.

Кесарів розтин виконують при неконтрольованому перебігу АГ, ЗВУР плоду ІІІ ступеню, ураженні органів-мішеней.

При приєднанні прееклампсії тактика лікування та розродження залежить від тяжкості перебігу вагітності.

Протипоказання до виношування вагітності при АГ:

• тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) — АТ і 180/110 мм рт. ст.;
• спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:
• серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність);
• мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);
• сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);
• нирок (ниркова недостатність);
• судин (розшаровуюча аневризма аорти);
• злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні:

• злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;
• розшаровуюча аневризма аорти;
• гостре порушення мозкового або коронарного крово-
  обігу (тільки після стабілізації стану хворої);
• раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин.

Анемія

Анемія — доволі поширена патологія у вагітних, що може призводити до гіпертрофії плаценти. Як правило, ми маємо справу з легкою формою анемії, з відсутністю клінічних прояв хвороби. Майже 90 % анемій у вагітних — залізодефіцитні.

Згідно з клінічними настановами Великобританії з лікування дефіциту заліза під час вагітності (2019 р.), анемія визначається як концентрація гемоглобіну (Нb) у І триместрі <110 г/л, у ІІ та ІІІ триместрах — <105 г/л, у післяпологовому періоді — <100 г/л. Концентрацію гемоглобіну необхідно визначати при постановці жінки на облік і в 28 тижнів вагітності. Якщо була виявлена анемія, необхідно одразу призначати препарати заліза для перорального приймання з послідуючим контролем рівня гемоглобіну через 2–3 тижні. Рекомендовано приймати 40–80 мг заліза щоранку. При появі дискомфорту в епігастрії, нудоті необхідно спробувати проводити приймання заліза через день або використовувати інші препарати з більш низьким вмістом заліза  [11].

При важкій анемії (Нb <70 г/л), вираженості симптомів та відсутності відповіді на пероральну форму приймання заліза призначають внутрішньовенний спосіб введення заліза [12].

Після нормалізації концентрації гемоглобіну необхідно продовжити приймання препаратів заліза впродовж 3 місяців і не менше 6 тижнів післяпологового періоду для відновлення запасів заліза в організмі.

Залізодефіцитна анемія не впливає на спосіб та час розродження.

Рекомендоване активне ведення ІІІ періоду пологів.

Хвороби нирок

Безсимптомна бактеріурія

Усі вагітні жінки в І триместрі вагітності мають проходити скринінг на безсимптомну бактеріурію.

Бактеріурія — це одна з доклінічних форм інфекцій сечовивідних шляхів, що перебігає безсимптомно, не викликаючи жодних скарг чи суб’єктивних відчуттів у вагітної. Встановлюється даний діагноз при наявності бактерій у середній порції сечі ≥ 105 КУО/мл та повній відсутності клінічних проявів [13].

При такому діагнозі лікують тільки вагітних жінок, бо безсимптомна бактеріурія належить до факторів ризику розвитку гестаційного пієлонефриту та є одним з чинників виникнення такого серйозного та навіть загрозливого для плода стану, як його внутрішньоутробне інфікування — однієї з основних причин перинатальної захворюваності та смертності.

Для лікування використовують фосфоміцин трометамол у дозі 3 г однократно або нітрофурантоїн 50–100 мг 4 рази на добу 5 днів або цефалоспорин 500мг 2 раза на добу 3 дні.

Після закінчення лікування бактеріологічні дослідження сечі проводять через 1–2 тижні. При наявності бактерій в сечі ≥ 105 КУО/мл проводять 2 курс терапії іншими засобами. 3 курс лікування не проводять.

Гестаційний пієлонефрит

Гестаційний пієлонефрит (ГП), або пієлонефрит вагітних — гострий інфекційно-запальний процес в нирках (частіше правій), який вперше розвивається під час чинної вагітності. Загальна летальність при ГП сягає 3 % хворих, загибель плода спостерігається у 6–17 % випадків, частота передчасних пологів — у 20 %  [14].

Гестаційний пієлонефрит найчастіше виникає у вагітних молодого віку в II–III триместрах вагітності.

Основні симптоми гострого ГП:

• підвищення температури тіла до 38–40°C;
• болі в попереку;
• посилення болю при положенні пацієнтки на спині або на боці, протилежному ураженій нирці;
• при приєднанні циститу з’являється болюче сечовипускання;
• позитивний симптом Пастернацького на стороні ураження.

При гострому пієлонефриті, крім наявності лейкоцитурії та бактеріурії, обов’язковим є наявність клінічної симптоматики й запальні зміни в периферичної крові, температура >38⁰ С, біль у попереку, озноб  [15].

У групі ризику пацієнтки, у яких виявлені:

• безсимптомна бактеріурія;
• хронічні захворювання дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту (хронічний тонзиліт, хронічні неспецифічні захворювання легенів, хронічний гастродуоденіт, коліт);
• хронічні запальні захворювання органів малого таза (ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит та ін.);
• хірургічні абдомінальні втручання та різні інвазивні урологічні дослідження;
• виявлена інфекція, що передається статевим шляхом;
• порушення екосистеми піхви та кишечнику (неспецифічні вагініти, вагінози, кишкові дисбактеріози);
• знижена імунологічна реактивність та неспецифічна резистентність організму (пацієнтки, які часто та тривало хворіють, пацієнтки з анемією, захворюваннями шкіри);
• багатопліддя, великий плід, вузький таз.

Для діагностики переважно використовують лабораторні методи дослідження та ультразвукові дослідженні сечової системи.

При гострому ГП пацієнтку бажано госпіталізувати до урологічного відділення лікувального закладу ІІІ рівня для надання медичної допомоги.

Лікування гестаційного пієлонефриту вагітних та породіль має бути комплексним. Медикаментозна терапія починається після відновлення пасажу сечі. При виборі антибактеріальної терапії перевагу віддають препаратам, що менше проникають через плацентарний бар’єр. Пологи проводять через природні пологові шляхи, з достатнім знеболюванням, під кардіомоніторним контролем стану плода. Оперативні пологи проводять переважно за акушерськими показаннями.

Для діагностики гострого пієлонефриту, крім анамнезу та лабораторних досліджень, проводять УЗД-дослідження нирок та, за необхідності, МРТ нирок  [15].

Для лікування застосовують антибіотикотерапію.

Перша лінія: цефотаксим — 2 г кожні 8 годин, в/в 7–10 днів або цефтріаксон — 2 г кожні 24 години, в/в 7–10 днів.

Друга лінія: цефепим — 1–2 г кожні 12 годин в/в 7–10 днів або будь-який цефалоспорин, захищений інгібітором β-лактамази, у середній дозі 7–10 днів або піперацилін/тазобактам — 2,5–4,5 г кожні 8 годин в/в 7–10 днів.

Альтернативною терапією є іміпенем/циластатин — 0,5 г кожні 6-8 годин в/в 7 днів або меропенем — 1 г кожні 8 годин в/в 7 днів.

Гострий цистит

До критеріїв гострого циститу відносяться температура 37,2⁰ С і нижче, бактеріурія, лейкоцитурія, дизуричні явища, біль над лобком, часті імперативні позови до сечовипускання, відсутність виділень або ознак подразнень слизової піхви  [16].

Для постановки діагнозу оцінюють клінічну симптоматику, загальний аналіз сечі, бакпосів сечі, аналіз виділень з піхви.

Для лікування використовують фосфоміцину трометамол — 3 г одноразово або нитрофурантоин — 50–100 мг 4 рази на день або пероральний прийом цефалоспорину 500 мг 2 рази на день 3–5 днів.

Терапія при ІСШ направлена на лікування і покращення самопочуття вагітної.

Роди — через природні пологові шляхи, за акушерськими показаннями — кесарів розтин.

Гломерулонефрит

Під час вагітності розрізняють гострий і хронічний гломерулонефрит. Гострий гломерулонефрит зустрічається рідко. Збудником є β-гемолітичний стрептокок групи A  [17].

Форми — циклічний гломерулонефрит та ациклічний.

У пацієнток визначаються набряки, біль у попереку, підвищення АТ, інколи лихоманка. У сечі наявна макро/мікрогематурія, протеїнурія, циліндрурія. Наростає азотемія, протеїнемія.

При гострому гломерулонефриті часто спостерігається внутрішньоутробна загибель плоду або переривання вагітності.

Зазвичай це пов’язано з наростанням азотемії та артеріальної гіпертензії.

У другому триместрі потрібно диференціювати гострий гломерулонефрит від появи прееклампсії.

Для встановлення діагнозу проводять біопсію нирки.

У вагітних виділяють 4 форми хронічного гломерулонефриту:

• латентненаявна гематурія та протеїнурія,
• нефротоксична (супроводжується набряками, протеїнурією, гіпопротеїнемією, гіперхолестеринемія, інфекцією сечових шляхів),
• гіпертонічна (супроводжується високими значеннями АТ),
• змішана — поєднання декількох форм.

Вагітність переривають при будь-якій формі, що супроводжується азотемією та нирковою недостатністю.

Гломерулонефрит може призвести до порушення матково-плацентарного кровообігу, розвитку пре-
еклампсії, затримки росту плоду, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

Для діагностики проводять УЗД нирок, пробу по Нечипоренко, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімію крові (білок, креатинін, СКФ).

Такі пацієнтки потребують спостереження акушера-гінеколога, нефролога та терапевта (сімейного лікаря) постійно.

Лікування в основному симптоматичне (антигіпертензивні, сенсибілізуючи препарати, антикоагулянти, спазмолітики).

При необхідності — глюкокортикостероїди, інфузія білкових препаратів, діуретиків.

Харчування — з обмеженим вмістом солі.

Пологи — через природні пологові шляхи під контролем артеріального тиску. Кесарів розтин — за акушерськими показаннями.

Дострокове розродження проводять при порушенні функції нирок, наростанні азотемії, приєднанні тяжкої прееклампсії, порушенні стану плода.

Захворювання печінки

Треба зазначити, що на сьогодні ми спостерігаємо збільшення захворювань печінки серед населення, у тому числі й у вагітних жінок. Вагітність лише погіршує перебіг захворювання печінки, й навпаки, вже наявні захворювання печінки погіршують перебіг вагітності та провокують розвиток тяжких акушерських ускладнень  [18].

Захворювання печінки у вагітних класифікують наступним чином:

захворювання, зумовлені патологією вагітності, тобто поза вагітністю такі захворювання не виникають:

• не пов’язані з прееклампсією (надмірне блювання вагітних, внутрішньопечінковий холестаз вагітних);
• пов’язані з прееклампсією чи гіпертензивними порушеннями під час вагітності (гостра жирова дистрофія печінки, HELLP-синдром, гематома печінки та розрив печінки);

гострі захворювання, що виникають під час вагітності, але жодним чином із нею не пов’язані:

• гострий гепатит різної етіології (вірусний, лікарський, токсичний);
• гострий холестаз, зумовлений біліарною обструкцією, що провокує механічну жовтуху;
• синдром Бадда-Кіарі (гострий тромбоз печінкових вен), що спостерігається при антифосфоліпідному синдромі;

хронічні захворювання печінки, що передують вагітності, тобто ті, з якими жінка розпочинає вагітність:

• хронічний гепатит і цироз печінки різної етіології;
• сімейні негемолітичні гіпербілірубінемії, серед яких важливо виокремити синдром Дабіна-Джонсона, бо він часто проявляється саме під час вагітності, і його перебіг обтяжується;
• первинний біліарний цироз;
• пухлини печінки;
• позапечінкова портальна гіпертензія (тромбоз ворітної вени);
• стан після трансплантації печінки.

За поширеністю патологій печінки під час вагітності перше місце посідають вірусні гепатити, на другому місці — холестаз вагітних. Хоча звичайно, що перелік захворювань, з якими нам доводиться мати справу, є набагато ширшим.

Вірусний гепатит

Вагітність суттєво не впливає на перебіг гострого вірусного гепатиту (ГВГ). Однак у другій половині вагітності він може протікати більш тяжко, зі скороченим переджовтяничним періодом. Основними клінічними синдромами ГВГ є диспептичний, астеновегетативний, суглобовий і катаральний  [19].

Ускладнення під час пологів у жінок з вірусним гепатитом — виливання навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності, плацентарна недостатність та досить грізне ускладнення як кровотеча під час пологів.

Найчастіше зараження новонародженого відбувається під час пологів — при проходженні плода по пологових шляхах. Ризик внутрішньоутробного зараження, становить приблизно 5–10 %. Але якщо у жінки крім HBsAg, наявні також HBeAg і анти-HBs, то ризик зараження новонародженого гепатитом В значно зростає. Показником ризику також є активність ДНК-полімерази (ПЛР HBV). Вірус може передаватися дитині й з молоком матері.

Що до ризику передачі гепатиту С від матері до дитини, він варіює близько 5 %. У роділь, які додатково мають ВІЛ-інфекцію, ризик передачі гепатиту С збільшується до 15–25 %.

Переривання вагітності при ГВГ можливе на ранніх термінах у зв’язку з розвитком вад плода, прогресуванням інфекції в дитини, а також погіршенням перебігу гепатиту в матері. Штучне переривання вагітності у хворих на ГВГ повинне бути ретельне обґрунтоване.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ідіопатична жовтяниця вагітних, рецидивуюча сімейна жовтяниця вагітних) — доброякісне сімейне захворювання, що передається в основному по материнській лінії.

Захворювання частіше розвивається в останні місяці вагітності (на 28–30-му тижнях вагітності), але може розпочатись вже на 6-му тижні з появи шкіряного свербежу, максимально вираженого на долонях та ступнях [20].

Клінічні симптоми: помірно виражена жовтяниця з нестерпним шкіряним свербежем, відсутність болю.

Діагностичні критерії: незначно виражена гіпербілірубінемія супроводжується значним підвищенням активності лужної фосфатази переважно внаслідок термолабільного (печінкового) ізоферменту. Нормальна вагітність перебігає з підвищенням термо-
стабільної плацентарної фракції. Відмічається також підвищення активності 5-нуклеотидази й лейцинамінопептидази, концентрації жовчних кислот.

У 20–40 % жінок при внутрішньопечінковому холестазі вагітних спостерігають передчасні пологи. За відсутності лікування можлива антенатальна загибель плода у 10 % випадків.

Вагітним призначають препарати урсходезоксихолевої кислоти (10 мг/кг маси тіла), антигістамінні препарати, клофібрат, холестирамін, ентеросорбенти. Можливе введення вітаміну К за 3 дні до пологів з метою профілактики кровотечі під час пологів або раннього післяпологового періоду. Вагітні з холестазом повинні знаходитися під лікарським спостереженням та до 37-го тижня госпіталізовані з метою своєчасного розродження.

Захворювання може самостійно проходити через декілька днів після пологів та знову рецидивувати при наступних вагітностях.

Гостра жирова дистрофія печінки вагітних (синдром Шихана)

Гостра жирова дистрофія печінки вагітних — рідкісне захворювання, яке є тяжким ускладненням вагітності, з високою материнською летальністю внаслідок печінкової недостатності [20].

Це захворювання виникає на пізніх стадіях вагітності та характеризується дифузним жировим перетворенням печінкової паренхіми без запалення та некрозів. У зв’язку зі змінами, що відбуваються в печінці, розвивається печінкова та ниркова недостатність. Але найголовніше — це порушення системи згортання крові. Розвивається ДВЗ-синдром. Можливі різні кровотечі. Переджовтяничний період характеризується нудотою, блювотою, печією, слабкістю, головним болем, гострим болем у животі. Оскільки немає специфічної симптоматики, пацієнткам часто ставлять діагноз «харчова токсикоінфекція», «холецистит», «вірусний гепатит» або «внутрішньопечінковий холестаз вагітних».

Втім, тут треба діяти екстрено й ефективно, бо у хворих швидко розвивається гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, знижується синтез факторів згортання крові.

У гемограмі — гіперлейкоцитоз до 50 × 109 в л; рівень білірубіну підвищений, у 15–20 разів вище норми, значно зростає активність АлАТ, лужної фосфатази; низькі показники сулемової проби, гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, зниження рівня протромбіну,
коагулопатія споживання, нескоригована гіпоглікемія, декомпенсований метаболічний ацидоз.

Тобто поряд із підвищенням білірубіну та ферментів маємо значне підвищення лейкоцитозу та зміни системи згортання крові.

Основні ускладнення — гастроінтестинальні кровотечі, ниркова недостатність, гострий геморагічний панкреатит, печінкова кома.

Вагітність відразу переривають та проводять масивну дезінтоксикаційну терапію. Дуже важлива рання діагностика захворювання і початок терапії (у переджовтяничний період), від цього залежить життя матері та дитини.

На жаль, прогноз при такому захворюванні не дуже втішний, жіноча летальність складає 70–90 %, часто за 3–4 дні перед летальним кінцем настають спонтанні пологи мертвою дитиною  [21].

 І наостанок хочемо підкреслити, що це безперечно лише невеликий, але найбільш поширений, перелік захворювань, з якими приходиться стикатися нашим акушерам-гінекологам, терапевтам пологового будинку та сімейним лікарям та які потребують комплексного вирішення з залученням спеціалістів різного напрямку.

Література

1. Дубоссарська З. М., Нагорнюк В. Т. / Цукровий діабет і вагітність.-Медичні аспекти здоров’я жінки.- 2019- № 4-5 с. 125-126.

2. Poyhonen-Alho M. et al. Treatment of gestational diabetes with short- or long-acting insulin and neonatal outcome: a pilot study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. Vol. 81. № 3. P. 258-259.

3. АКН Розділ 10. Клінічна настанова «Діабет і вагітність».Експертний комітет діабетичної асоціації Канади: настанова клінічної практики (2013).

4. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocrine Reviews. 2010; 31:702-755.

5. БогданГрицишин /Особливості перебігу вагітності і стан фетоплацентарного комплексу в жінок із патологією щитоподібної залози. — Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery. Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2019. — №1. — с.87.

6. Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини».- Medycyna Praktyczna, Kraków. — 2018. С208-209.

7. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та треотнної (високоспеціалізованної) медичної допомоги «гІпертазивні розлади під ас вагітності, пологів та послепологового періоді» №151 від 24.01.2022 р.

8. Клінічна настонова , засновага на доказах «Гіпетнзівні розлади у вагітних», 2022 р.

9. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. et al. (2011) Saving mothers’lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The EighthReport of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom.BJOG, 118: 1–203.

10. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy:diagnosis and management. NICE guidelines  [NG133], June 25.

11. Долгих А., Михалко Я.О., Кутчак І.І. /Вплив деякх факторів на ризик озвитку анемії під час вагітності. — Здобутки клінічної експерементальної медцини..- 2016. — №2 — с .50–51.

12. Медведь В. І., Кирильчук М. Е. /Профілактика залізодефіцитної анемії у вагітних. — Жіночий лікар. — 2019. — № 4 с. 31–33.

13. В.І. Медведь/ Безсимптомна бактеріурія та рецидивуючий цистит у жінок: що нового?/ Урологія. Нефрологія. Андрологія. — 2020, № 3 (20) — с.10-11.

14. Медведь В.І./Актуальні питання діагностики та лікування гестаційного пієлонефрит./ Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія. — 2021. № 1 (42). — с.12/

15. Ведення хворих на пієлонефрит: огляд вітчизняних та європейських настанов. — Урологія. Нефрологія. Андрологія — 2021, — № 4 (25), — с.31

16. Основи нефрології / за ред. проф. М.О.Колесника. — К., 2008. — С. 21–58.

17. Гломерулонефрит. Інфекції сечової системи. Хронічна ниркова недостатність / Методичний посібник-практикум для лікарів-нефрологів, слухачів циклів післядипломної освіти з питань клінічної нефрології. — К., 2010. — С. 24–35.

18. Голяновський О.В., Журавльова Л.А., Савонік А.О./Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із захворюваннями гепатобіліарної системи. — ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ. — 2016. — №3(67). — с.23–27

19. Вірусні гепатити у схема, таблицях та малюнках. Посібник / Герасун Б.А., Грицко Р.Ю. Ворожбит О.Б., Герасун О.Б. — Львів.: Ліга-Прес, 2008. — 102 с.

20. Голяновский О. В., Кононець О. П. Активні форми пізнього гестозу: HELLP — синдром і гостра жирова дистрофія печінки. — Здоровье женщины. — 2012. — № 1. — С.94 — 98

21. Олійник Н.М. Прогнозування акушерських і перинатальних усклад нень у жінок з патологією печінки та шлунково кишкового тракту ю-Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2002. — № 4. — С. 76–79.

Валерій Якуба, генеральний директор КНП «Ніжинський міський пологовий будинок»
Ніжинської міської ради Чернігівської області, лікар акушер-гінеколог вищої категорії,
Заслужений лікар України, кандидат медичних наук
Альона Гусєва, лікар-терапевт ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка
О. М. Лук’янової НАМН України» (відділення внутрішньої патології вагітних)