Актуальні питання оптимізації вигодовування немовлят

Раціональне вигодовування, яке забезпечує здоров’я, оптимальний фізичний та психомоторний розвиток малюка як протягом першого року життя, так і в майбутньому, має на увазі не тільки відповідну віку якість харчування, а й правильну організацію процесу прийому їжі. В цьому сенсі, особливо для дітей перших місяців життя, суттєве значення має забезпечення правильного процесу смоктання молока. Особливості процесу смоктання багато в чому визначають ефективність споживання молока, формування щелепно-лицьового апарату дитини, стан шлунково-кишкового тракту, а недоліки смоктання можуть стати причиною функціональних захворювань травної системи.

 

При грудному вигодовуванні механізм смоктання є найбільш фізіологічним та ефективним. На початку годування малюк захвачує в ротик не тільки сосок, а й більшу частину ареоли та розташованої під нею тканини, тобто в ротову порожнину дитини потрапляють молочні синуси. Із тканин молочної залози формується велика і досить пласка «соска». Дослідження в галузі фізіології лактації показали, що виділення молока із молочних залоз при смоктанні відбувається, насамперед, за рахунок перистальтичних рухів язика дитини, які забезпечують притискання молочних синусів до піднебіння, а також просування молока по молочним протокам залози [4, 6]. Важливим компонентом фізіологічного смоктання є також створення та постійна підтримка інтра-орального вакууму в ротовій порожнині дитини, який не тільки забезпечує плавний притік молока, а й попереджує заковтування малюком повітря під час годування.

Природній процес смоктання дитиною молочної залози супроводжується не тільки інтенсивною роботою язика, а й ритмічними рухами нижньої щелепи в передньо-задньому напрямку, напруженням губ, м’язів дна ротової порожнини, що забезпечує фізіологічну стимуляцію розвитку щелеп, жувальної та мімічної мускулатури.

Слід зазначити, що такий ефективний механізм смоктання можливий тільки за умов правильного прикладання дитини до грудей, коли вона захоплює не тільки сосок, а й значну частину ареоли із молочними синусами (рис. 1).

 

---

Ознаками правильного прикладання дитини до грудей, на які можна орієнтуватись при спостереженні за грудним годуванням, є такі:

•  підборіддя малюка торкається грудей матері; ротик широко розкритий;
•  нижня губа вивернута, щічки округлені;
•  більша частина ареоли (особливо її нижня частина) захоплена ротом дитини;
•  мати не відчуває болю навіть при тривалому годуванні;
•  чути, як дитина ковтає молоко.

---

 

В деяких випадках, особливо в перші дні після народження, малюк захоплює в ротик тільки сосок (рис. 2). Смоктання в такій ситуації буде неефективним, оскільки не відбувається ритмічне стискання синусів молочної залози, тому молоко практично не виділяється, і малюк залишається голодним. Найчастішими наслідками неправильного прикладання дитини до грудей є травмування та тріщини сосків, біль при годуванні, недостатнє спорожнення молочних залоз і, як результат, лактостаз та пригнічення лактації.

Тому при консультуванні годуючих матерів, особливо в період становлення лактації, важливо оцінювати правильність прикладання дитини до грудей, за потреби — надати практичну допомогу, домогтися правильного захоплення молочної залози малюком, пояснити жінці ознаки та навчити техніці правильного прикладання дитини до грудей.

Не зважаючи на безсумнівні переваги годування виключно грудьми матері, яке забезпечує не тільки найбільш ефективне смоктання, фізіологічне формування зубощелепної системи, а й тісний психоемоційний зв’язок між матір’ю та дитиною, на практиці досить часто виникає необхідність в годуванні малюка із пляшечки — при штучному вигодовуванні (відсутність грудного молока у матері, медичні протипоказання до грудного вигодовування з боку матері або дитини), при годуванні зцідженим материнським молоком (у випадках протипоказань до прикладання дитини до грудей), при змішаному вигодовуванні, коли маля у зв’язку із недостатньою лактацією догодовується зцідженим материнським молоком або молочною сумішшю.

Дослідження показали, що механізм смоктання молока із пляшечки з традиційною круглою соскою дещо відрізняється від механізму смоктання молочної залози. При годуванні грудьми молочна залоза пристосовується до розмірів і форми ротової порожнини дитини, в той час як при годуванні з пляшечки форма язика, губ, положення щелеп малюка пристосовуються до форми та розмірів соски.

 

Доведено, що в порівнянні з грудним годуванням при застосуванні круглої соски спостерігається зменшення амплітуди та збільшення частоти перистальтичних рухів язика, в той же час зазвичай скорочується тривалість годування (від 20–25 до 8–10 хвилин) і за рахунок цього значно зменшується загальна кількість рухів язика протягом одного годування [1, 9]. Виділення молока з пляшечки досягається не стільки за рахунок перистальтичних рухів язика, скільки за рахунок створення інтра-орального вакууму в ротовій порожнині дитини.

Крім того, смоктання через традиційну круглу соску негативно впливає на формування щелепно-лицьового апарату — внаслідок тривалого тиску соски на зубоальвеолярні дуги порушується форма щелеп та збільшується ризик порушень прорізування зубів та прикусу, а зменшення навантаження на жувальні та мімічні м’язи в подальшому може стати причиною логопедичних проблем [7, 8].

Смоктання з пляшечки вимагає від дитини менших зусиль, внаслідок відмінностей в механізмі смоктання молочної залози та соски виникає так звана «плутанина сосків», і малюк досить швидко може відмовитись від смоктання грудей матері. Відповідно до рекомендацій ВОЗ/ЮНІСЕФ при догодовуванні або тимчасовому штучному вигодовуванні для запобігання відмови дитини від грудей матері рекомендовано застосовувати альтернативні методи годування — з чашечки, ложечки, піпетки, шприца. Між тим, деякі матері стикаються із труднощами застосування альтернативних методів та віддають перевагу годуванню з пляшечки.

 

 Для запобігання негативних ефектів годування дитини з пляшечки перевагу слід надавати соскам, які дозволяють максимально наблизити механізм смоктання дитини до фізіологічного смоктання молочної залози. До таких сосок належать соски NUK, які мають спеціально розроблену унікальну ортодонтичну форму.

 

Соски NUK мають асиметричну, трохи сплющену форму, яка наближена до форми молочної залози в ротовій порожнині дитини під час смоктання (рис. 3). Верхня частина соски випукла для кращого прилягання до піднебіння дитини. Сучасні удосконалені соски NUK у верхній частині мають так звану «м’яку зону», підвищена гнучкість якої забезпечує кращу адаптацію соски до індивідуальних особливостей форми піднебіння дитини, дозволяє правильно розподілити тиск на піднебіння та робить процес смоктання максимально ефективним. Нижня частина соски пласка для забезпечення достатнього місця для активних смоктальних рухів язика. Вузька «шийка» соски попереджує надмірний тиск на щелепи та ясна під час смоктання, що запобігає формуванню неправильної постановки зубів та аномалій щелеп.

Як показали ультразвукові дослідження, амплітуда, координація та інтенсивність перистальтичних рухів різних відділів язика (верхівка — спинка — корінь) при смоктанні молочної залози та соски ортодонтичної форми в значній мірі співпадали, тобто застосування такої соски дозволяє максимально наблизити механізм смоктання молока з пляшечки до фізіологічного смоктання грудей матері [2].

 

Всі соски NUK мають спеціальну антиколькову систему NUK Anti-Colic Air System* — спеціальний повітряний клапан, який дозволяє повітрю проникати в пляшечку під час годування та попереджує злипання соски. При смоктанні соски без такого клапану в пляшечці виникає від’ємний тиск, соска злипається, і малюку потрібно відірватись від неї, щоб відновився витік молока. Це порушує ритмічний процес смоктання та призводить до аерофагії (заковтування повітря), наслідком якої можуть бути передчасна відмова дитини від годування, зригування, метеоризм, кишкові кольки. Дослідження показали, що застосування сосок NUK із повітряним клапаном покращує процес годування — немовлята смокчуть спокійно та рівномірно, не відриваючись від соски і не заковтуючи повітря [5].

За результатами порівняльного дослідження впливу різних видів вигодовування на формування щелепно-лицьового апарату дитини, яке було проведено стоматологами, обстеження дітей у віці 1–1,5 роки показало, що застосування сосок ортодонтичної форми для штучного вигодовування або догодовування протягом першого року життя сприяло правильному розвитку зубощелепної системи — нормальні показники формування зубоальвеолярних дуг щелеп та оклюзії зубних рядів мали 78 % дітей, що аналогічне показникам при грудному вигодовуванні, у більшості дітей процес прорізування зубів відповідав віковій нормі, затримка прорізування зубів відмічена тільки у ¼ дітей, в той час як при застосуванні сосок круглої форми у 80 % дітей відмічене звуження альвеолярних дуг в бокових відділах, подовження переднього відділу верхньої альвеолярної дуги та збільшення глибини піднебіння, біля 40 % дітей мали затримку прорізування молочних зубів [2, 3].

 

Широка лінійка сосок NUK (серії «Flow Control», «First Choice+», «Nature Sense») дозволяє підібрати оптимальний варіант для кожного малюка […]. Соски НУК виготовляють із латексу чи силікону, мають два розміри — для дітей віком від 0 до 6 місяців та для дітей старше 6 місяців. Вони мають також різні розміри отвору — для грудного молока та води (розмір S), для молочної суміші (розмір M), для більш густої їжі (розмір L), для змішаного харчування для дітей від 6 місяців («Flow Control»). Соски преміум-класу (серія «Nature Sense») мають не один отвір, а декілька дрібних (по аналогії з вивідними протоками молочної залози), що забезпечує більш плавний, природний потік молока.

 

 

На практиці досить часто виникає необхідність в застосуванні пустушок у немовлят, наприклад, при штучному вигодовуванні, оскільки тільки смоктання соски під час годувань у багатьох дітей не задовольняє смоктальний рефлекс.

При грудному вигодовуванні, згідно міжнародних принципів підтримки лактації та грудного вигодовування, застосування пустушок, як рутинна практика, не рекомендується. Більшість дітей біля грудей матері задовольняють і свій голод, і потребу в смоктанні. Між тим, в деяких ситуаціях застосування пустушки є обґрунтованим. Це можуть бути часті та тривалі кишкові кольки, під час яких смоктання заспокоює малюка, підвищена нервова збудливість, діти з надмірною потребою в смоктанні. В таких ситуаціях надто часті прикладання до грудей можуть призвести до переїдання, зригувань, посилення кольок у малюка, перевтоми матері, болісних відчуттів в молочних залозах. Як показує практика, при відсутності пустушки такі діти досить часто починають смоктати великий палець. Поступово щелепи та зубні дуги пристосовуються до форми пальця, що є вагомим фактором ризику неправильної постановки зубів та формування аномалій щелеп.

 

Пустушки NUK, як і соски, мають спеціальну ортодонтичну форму, яка відтворює форму молочної залози під час смоктання — випуклу верхню частину для більшої відповідності формі піднебіння дитини, пласку нижню частину, що забезпечує достатній простір для язика, та вузьку шийку для зменшення тиску на щелепи (рис. 4).

Ортодонтична форма смоктальної частини пустушки NUK дозволяє наблизити процес її смоктання до фізіологічного смоктання молочної залози, не заважає успішному грудному вигодовуванню, запобігає виникненню дефектів зубоальвеолярних дуг та розташування зубів [2]. Завдяки «NUK Air System» повітря може виходити із смоктальної частини пустушки NUK. Завдяки цьому пустушка залишається м’якою та податливою, що робить процес смоктання більш комфортним та упереджує надмірний тиск на щелепи і ясна, сприяючи нормальному розвитку зубощелепної системи дитини. Для більшої відповідності пустушок розмірам ротової порожнини малюка їх випускають в 3 розмірах — для дітей віком від 0 до 6 місяців, від 6 до 18 місяців та 18–36 місяців. Загубник пустушки NUK має сучасну ергономічну форму, яка не заважає носику дитини та забезпечує нормальне дихання під час смоктання, а також спеціальний канал для циркуляції слини з внутрішньої сторони, що запобігає накопиченню слини та подразненню шкіри. Загубник пустушки NUK оздоблений вентиляційними отворами, які забезпечують доступ повітря до шкіри під ним. Завдяки величезним вентиляційним отворам пустушок серії «Space» досягають максимального обміну повітря під загубником, що є особливо актуальним в літній період. Тепер пустушки NUK випускають в новій упаковці — це багаторазовий контейнер для зберігання, який можна стерилізувати в мікрохвильовій пічці, що надає додаткові зручності для мам.

 

В дитячій клініці ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України» була проведена клінічна оцінка застосування пляшечок з ортодонтичною соскою NUK та пустушок NUK. Під спостереженням знаходилось 30 дітей віком від 0 до 6 місяців, в тому числі 18 немовлят знаходились на штучному вигодовуванні, 12 дітей смоктали груди матері та отримували догодовування зцідженим материнським молоком або молочною сумішшю. Із них 23 дітям, які перед тим отримували годування через соску традиційної круглої форми, була проведена заміна на ортодонтичну соску, 7 дітей перед початком дослідження не отримували годування з пляшечки і одразу почали смоктати молоко через соску NUK. Для годування 24 дітей застосовували пляшечки серії «First Choice+», 6 дітей — пляшечки серії «Nature Sense». Згідно рекомендації виробника для годування зцідженим грудним молоком використовували соски розміром S, для штучної молочної суміші — розміром М.

Перед дослідженням всі матері були поінформовані про переваги застосування сосок та пустушок ортодонтичної форми. Тривалість спостереження за кожним пацієнтом складала 2 тижні.

 

 

За результатами дослідження всі діти добре сприйняли соски NUK, випадків відмови від їх смоктання не було. Більшість немовлят (25 дітей — 80 %) швидко (1–2 годування) пристосувались до смоктання соски NUK. 5 дітям, які перед тим отримували молоко через соску круглої форми, для пристосування до соски ортодонтичної форми знадобилось 2–3 дні.

Спостереження за процесом годування показало, що більшість немовлят (25 дітей — 83,3 %) смоктали ритмічно, спокійно, тривалість фаз смоктання та відпочинку була аналогічною із грудним годуванням. Під час годування повітря вільно заходило в пляшечку через вентиляційний клапан, тому діти не відривались від соски та не заковтували повітря. Тривалість годувань у всіх дітей становила 20–25 хвилин, що співпадає із нормальною тривалістю грудного годування. Після годування всі діти були спокійними, задоволеними, ознак аерофагії не було.

Трьом новонародженим дітям із перинатальною патологією, які мали надмірну активність смоктання, порушення координації «смоктання — ковтання» та не встигали проковтувати молоко, була проведена заміна розміру отвору в сосці M на S. Дві новонароджені дитини з перинатальною патологією та слабкою смоктальною активністю, які отримували зціджене грудне молоко, показали недостатню швидкість та ефективність смоктання молока, у зв’язку із чим у них була проведена заміна отвору соски S на M. Після такої корекції розміру отвору соски у всіх дітей із проблемами смоктання процес годування налагодився, що вказує на необхідність індивідуального підходу до вибору розмірів отвору соски, особливо у хворих малюків із порушеннями смоктальної функції.

Спостереження в динаміці за 12 дітьми, які знаходились на грудному вигодовуванні та отримували докорм зцідженим грудним молоком або молочною сумішшю через ортодонтичну соску, показали, що переважна більшість матерів (10 — 83,3 %) через 2 тижні продовжувала успішно годувати малюків грудьми, не була зафіксована відмова малюків від грудних годувань або зниження активності смоктання грудей. Аналіз причин припинення в ході дослідження грудного вигодовування 2 дітей показав, що воно було пов’язане насамперед із відсутністю грудного молока, а не відмовою дитини.

 

Ортодонтичні пустушки NUK були запропоновані 25 дітям, в тому числі 17 немовлятам, які знаходились на штучному вигодовуванні, 8 — на грудному вигодовуванні. 18 дітей перед включенням в дослідження вже смоктали пустушки круглої форми. Результати нашого спостереження та опитування матерів показало, що переважна більшість дітей (84 %) добре сприйняли пустушку NUK та швидко пристосувались до її смоктання, форма загубника була зручною, відповідала формі обличчя дитини та в жодному випадку не заважала вільному диханню малюка. За результатами застосування пустушки NUK у дітей на грудному вигодовуванні протягом 2 тижнів не було відмічено зниження активності смоктання грудей матері, не було відмічено також випадків подразнення шкіри або алергічних реакцій в периоральній області.

Серед матерів, які взяли участь в дослідженні, більшість (93,3 %) була задоволена результатами застосування ортодонтичних сосок та пустушок NUK, відмітила зручність їх використання та висловила бажання і надалі застосовувати для своїх дітей.

 

ВИСНОВКИ

Правильна організація процесу смоктання молока є важливою складовою раціонального вигодовування немовлят, особливо в перші місяці життя, оскільки забезпечує не тільки ефективність годувань, а й правильне формування щелепно-лицьової системи дитини, попереджує виникнення функціональних розладів шлунково-кишкового тракту. Грудне вигодовування за умов правильного прикладання дитини до грудей забезпечує найбільш фізіологічний процес смоктання.

Аналіз літературних даних показав, що за результатами порівняльних досліджень при необхідності годування дитини з пляшечки перевагу слід надавати застосуванню сосок ортодонтичної форми, механізм смоктання яких максимально наближений до фізіологічного смоктання дитиною молочної залози. Дані літератури про позитивні ефекти застосування сосок та пустушок ортодонтичної форми та результати нашого досвіду використання сосок та пустушок NUK дозволяють рекомендувати їх до широкого застосування у немовлят.

При виборі розміру отвору в сосці, особливо при годуванні хворих дітей, необхідно орієнтуватись не тільки на рекомендації виробника, а й на індивідуальні особливості смоктальної активності дитини.

 

ЛІТЕРАТУРА

1. Надточий А.Г., Арсенина О.И., Попова Н.В., Старикова Н.В. Ультразвуковое исследование акта сосания у здоровых младенцев при естественном и искусственном вскармливании с использованием соски NUK. Материалы YIII ежегодного научного форума «Стоматология 2006», М., 2006:323-324.
2. Попова Н.В. Особенности формирования зубочелюстной системы у детей раннего возраста в зависимости от вида вскармливания. Автореф.дисс…канд.мед. наук. — М.,2009. — 25 с.
3. Попова Н.В., Арсенина О.И., Надточий А.Г., Оспанова Г.Б., Старикова Н.В. Антропометрический анализ моделей челюстей у детей 1–3 лет, находившихся на естественном и искусственном вскармливании различными видами сосок // Ортодонтия. — 2009. — № 1. — С.80.
4. Deng J., Burton P., MCDonald D., Yates R., Fewtrell M. 4D ultrasound of tongue movements during breastfeeding — would the findings lead to prenatal studies? Abstract P23.04 Presented at the 21st World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Los Angeles, USA, 18-22 September 2011.
5. Kreitschmann M., Epping L.C., Hohoff A. et al. Sucking behavior using feeding teats with and without an anticolic system: a randomized controlled clinical trial. BMC Pediatrics, 2018,18:115-127.
6. Monaci G., Woolridge M., Ultrasound video analysis for understanding infant breastfeeding. 2011 18th IEEE International Conference on Image Processing: 1765-1768, September, 2011. Doi: 10.1109/ICIP.2011.6115802.
7. Pinelli J, Symington A. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001071. Review.
8. Pinelli J, Symington A. The Cochrane Library 2007;4:1–22.
9. Popova N., Arsenina O., Nadtochij A., Atarikova N. SUCKING — A comparison between breast and artificial NIPPLE FED BABIES. Abstracts of 83 nd Congress of the European Orthodontic Society: 100 years EOS. Berlin, 2007:195.

 

Т.Л. Марушко, Н.Ю. Бондаренко, В.М. Фисун,
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології
ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ, Україна