Что поможет кашель одолеть?!

Трудно найти человека, организм которого хотя бы раз в жизни не подвергся такому малоприятному явлению, как кашель. Кроме того, что кашель доставляет неудобства самому человеку, еще и привлекает внимание окружающих. А когда кашляют дети, у нас и вовсе возникает ощущение апокалипсиса! Однако, кашель это не просто проявление болезни, это важный механизм нашего организма, благодаря которому он самоочищается от болезнетворных бактерий!

Кашель (tussis) — рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада). Кашель — это внезапно возникающий усиленный повторный выдох.

Кашлевой рефлекс возникает под влиянием раздражителей различной природы. Механическими раздражителями являются слизь, пыль, инородные тела, а также нарушение проходимости дыхательных путей вследствие их сдавливания, повышения тонуса либо при коллапсе легкого. Химическими раздражителями могут быть примеси, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, например дымы или газы с сильным запахом, включая сигаретный дым и химические выбросы, в частности двуокись серы. К распространенным воздушным поллютантам относятся озон, двуокись азота и другие соединения. Раздражение кашлевых терморецепторов наступает при вдыхании либо очень горячего, либо очень холодного воздуха.

В целом ряде случаев кашель теряет свою физиологическую роль и становится симптомом того или иного заболевания, способствуя прогрессированию патологического процесса и возникновению осложнений.

Частота и интенсивность кашля зависят от силы раздражителя, его локализации, а также от возбудимости кашлевых рецепторов. Последняя, в свою очередь, варьирует в широких пределах как у разных больных, так и у одного и того же пациента. Возбудимость кашлевых рецепторов зависит от нозологической формы заболевания, его активности, состояния макроорганизма и многих других факторов.

  АКТУАЛЬНОСТЬ

Кашель является пятой по частоте причиной обращения амбулаторных больных к врачу, а среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, он занимает первое место. Кашель, особенно длительный и мучительный, — наиболее частая причина обращения пациента к врачу. По данным Европейского респираторного общества, из 18 277 человек в возрасте 20–48 лет из 16 стран мира жалобы на кашель в ночное время предъявляли 30%, продуктивный кашель — 10%, непродуктивный — 10% По статистике в США от 5 до 15% амбулаторных визитов к педиатру составляют дети, у которых кашель остается единственным поводом для обращения к врачу. Количество детей с хроническим кашлем возрастает от 10 до 38%.

Кашель — симптом, который может сигнализировать как о заболеваниях дыхательных путей, так и о патологии других органов и систем. Необходимо помнить, что существует более полусотни причин появления кашля. Для диагностики заболевания, послужившего причиной его возникновения, должны учитываться не только все сопутствующие симптомы и синдромы, выявленные у больного, но и история возникновения кашля, эпидемиологическое окружение пациента.

Важным критерием, позволяющим очертить круг дифференциально-диагностического поиска этиологического фактора, является длительность кашля.

Основными причинами острого кашля (<3 нед.) являются:

• инфекции верхних дыхательных путей (вирусные, бактериальные);
• пневмонии;
• аспирация инородного тела в дыхательные пути;
• заболевания ЛОР-органов;
• обострение бронхиальной астмы;
• обострение хронической обструктивной болезни легких.

Основными причинами подострого кашля (от 3 до 8 нед.) являются:

• кашель после перенесенной инфекции;
• заболевания ЛОР-органов;
• дебют хронических заболеваний легких и внелегочной патологии.

Основными причинами хронического кашля (>8 нед.) являются:

• бронхиальная астма;
• хронический риносинусит;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• плеврит;
• интерстициальные болезни легких;
• профессиональная пылевая патология;
• туберкулез легких;
• новообразования верхних дыхательных путей и легких;
• курение;
• заболевания ЛОР-органов;
• хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов;
• новообразования;
• аномалии строения ЛОР-органов;
• заболевания сердечно-сосудистой системы:
• сердечная недостаточность;
• пороки сердца;
• перикардит;
• заболевания желудочно-кишечного тракта:
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• прием лекарственных препаратов (наиболее часто – ингибиторов АПФ, реже — амиодарона, β-блокаторов);
• диффузные заболевания соединительной ткани;
• ятрогенные причины (бронхоскопия, ларингоскопия, постинтубационный синдром).

 Происхождение кашля нередко можно предположить, анализируя его характер:

• сухой, громкий, отрывистый (лающий) — при заболеваниях гортани и трахеи, при крупе;
• резкий кашель — при остром трахеобронхите, плеврите;
• мелкое, частое покашливание характерно для раздражения плевры;
• постоянное сухое покашливаниея должно насторожить врача, учитывая эпидситуацию по туберкулезу в Украине;
• конвульсивный (судорожный) кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте — при коклюше;
• битональный кашель — при туморозном бронхоадените у детей, туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов;
• сухой рефлекторный кашель при раздражении рефлексогенных зон вне дыхательных путей: например при заболеваниях наружного слухового прохода («ушной кашель»);
• упорный кашель при диссеминированных и фиброзирующих процессах в легких (туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, коллагенозы и др.);
• надсадный сухой или малопродуктивный кашель — при патологических процессах в окружности бронхов (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, аневризмой аорты и др.);
• на фоне свистящего дыхания при бронхиальной астме;
• ночной «сердечный» кашель — при сердечной недостаточности;
• регулярно повторяющийся во время или же сразу после еды кашель — при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, трахеопищеводном свище, неврогенных расстройствах;
• кашель, связанный с изменением положения тела — при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдроме постназального затекания.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАШЛЯ

по характеру мокроты:

• непродуктивный (сухой)
• продуктивный (влажный)

по длительности:

• острый (до 3 нед.)
• подострый (от 3 до 8 нед.)
• хронический (более 8 нед.)

по интенсивности:

• покашливание
• легкий
• сильный

по продолжительности:

• эпизодический кратковременный
• эпизодический приступообразный
• постоянный

Следует обращать внимание на время возникновения кашля — утром (у курильщиков, при бронхоэктазах, хроническом бронхите, желудочно-пищеводном рефлюксе), ночью (при бронхиальной астме, сердечной недостаточности, синусите, коклюше).

Для уточнения причин кашля важны дополнительные симптомы. Например, ретростернальная боль при кашле типична для вирусных трахеобронхитов; слабость и уменьшение массы тела сопутствуют кашлю при опухолях и туберкулезе.

Лечение кашля

Как мы уже говорили, кашель — это симптом, поэтому эффективность лечения в первую очередь будет зависеть от выяснения и устранения непосредственной причины его возникновения. Существует три основных подхода к лечению кашля, учитывающих его этиологию, течение и характер:

Этиотропная терапия, как наиболее эффективный метод, предполагает элиминацию причины кашля (отмена лекарственных препаратов, вызывающих кашель, отказ от курения, устранение контакта с аллергеном и т. д.).

Патогенетическая терапия — ликвидация патологического процесса, приведшего к кашлю (терапия гастроэзофагеального рефлюкса, компенсация хронической сердечной недостаточности и др.).

Симптоматическая терапия используется как дополнительный метод при невозможности проведения или недостаточной эффективности этиотропной и патогенетической терапии.

  ЗАБЛУЖДЕНИЯ О КАШЛЕ

Кашель — не болезнь, а всего лишь симптом конкретной болезни.

Есть нечто, раздражающее слизистые оболочки дыхательных путей и приводящее к возбуждению кашлевых рецепторов. Устраним это «нечто» — кашель прекратится.

Кашель не лечат! Лечат болезнь, которая привела к возникновению кашля!

Интенсивность лечения и опасность ситуации определяется не частотой и громкостью кашля, а диагнозом!

Не вызывает сомнения, что определять, какая болезнь стала причиной кашля, — это прямая обязанность врача.

Фармакотерапия кашля

Существуют группы препаратов, которые воздействуют на наиболее общие моменты возникновения кашля и применяются в лечении заболеваний, сопровождающихся им. На фармацевтическом рынке Украины ежегодно появляются десятки новых препаратов, применяемых при кашле. Однако сориентироваться в таком огромном потоке информации и использовать эти препараты по назначению, не всегда оказывается просто. Попробуем классифицировать препараты от кашля с учетом удобства их практического применения.

Ключевым моментом в лечении является определение характера кашля — сухой или влажный.

В табл. 1 представлено группу противокашлевых препаратов, которые применяются при сухом, надсадном, изнуряющем, непродуктивном кашле. Его защитная ценность для организма отступает перед вредным воздействием. Такой кашель изматывает, нарушает сон, приносит как физический, так и психологический дискомфорт. Кроме того, он может повышать артериальное, внутригрудное та внутриглазное давление, что недопустимо при сопутствующей артериальной гипертензии, глаукоме, нарушении мозгового кровообращения и угрожает гипертензивним кризом, инсультом, развитием легочно-сердечной недостаточности, эмфиземы.

Важно понимать, что эта группа препаратов угнетает кашель, который часто является защитной физиологической реакцией, поэтому ни при каких обстоятельствах нельзя использовать их самостоятельно. Применение противокашлевых препаратов имеет строгие показания, и без осмотра врача, без тщательного выслушивания легких, без уточнения диагноза можно навредить весьма серьезно.

Противокашлевые препараты центрального наркотического действия (с содержанием кодеина) имеют ограниченное применение при коклюше, сухом плеврите, угрозе аспирации и онкопроцессах, назначаются коротким курсом. Использование препаратов данной группы не рекомендуется у детей раннего возраста из-за возможности передозировки и угнетения дыхательного центра, быстрого накопления секрета, привыкания, атонии кишечника. Препараты этой группы назначаются только врачом и относятся к группе строгой учетности.

Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия обладают более сильным, чем у кодеина, противокашлевым эффектом, но не угнетают дыхание, не тормозят деятельность желудочно-кишечного тракта, не вызывают привыкания. Но при наличии секрета в бронхиальном дереве эти препараты могут способствовать его застою, поэтому назначать их следует недлительно с дальнейшим переходом на экспекторанты при появлении продуктивного кашля.

Наиболее широко на фармацевтическом рынке представлена группа экспекторантов — отхаркивающих средств и муколитиков (табл. 1). Эти препараты применяются при продуктивном (влажном) кашле и улучшают отхождение мокроты. Необходимо понимать, что эффективное воздействие на мокроту даже самыми современными препаратами невозможно без соблюдения двух обязательных условий: режим чистого прохладного воздуха и достаточное количество выпитой жидкости. В отличие от сухого кашля, влажный имеет важную защитную роль, поскольку при задержке мокроты в дыхательных путях создаются условия для развития или усиления бактериальной инфекции. Соответственно, этот вид кашля нельзя подавлять, а наоборот организму необходимо помочь справиться с отделением мокроты. Поэтому при этом виде кашля противокашлевые препараты противопоказаны.

Группа отхаркивающих препаратов (табл. 1) включает средства рефлекторного и резорбтивного действия, растительного и минерального происхождения. Эти лекарства, действуя различными способами, разжижают мокроту и увеличивают ее объем. Препараты, действующие рефлекторно, раздражают слизистую желудка, что рефлекторно ведет к усилению секреции бронхиальных желез. Отхаркивающие средства рефлекторного действия в основном представлены препаратами растительного происхождения.

Растительные фитосиропы на основе  корней алтейки и солодки горькой, цветов первоцвета, листьев подорожника, шишек сосны, комплексных фитосборов с травой чабреца, листьями  мать-и-мачехи и корнями девясила в течение многих десятилетий с успехом применяются в качестве средств, улучшающих отхождение мокроты и смягчающих кашель. Сложные комплексы биологически активных соединений, содержащиеся в растительном сырье, помогают не только бороться с кашлем, но и аккумулировать защитные силы организма на самостоятельную борьбу с этим недугом. Целебные свойства этих растений нашли сегодня свое воплощение в торговой марке NECTAREL украинской компании ООО ПТФ «Фармаком». Применение современных технологий позволяет максимально эффективно сохранить все необходимые биологически активные соединения, содержащиеся в растениях, которые затем естественно и гармонично включатся в биохимические и другие жизненные процессы в организме. При сезонных простудных заболеваниях, сопровождающихся кашлем, фитосиропы NECTAREL создают  оптимальные условия для нормализации функционирования бронхолегочной системы — усиливают функциональную активность мерцательного эпителия бронхиальных желез, улучшают эвакуацию секрета из дыхательных путей, разрежают мокроту, смягчают кашель и ускоряют процесс выздоровления.

Другие же, в основном минерального происхождения, действуют резорбтивно, после всасывания выделяются непосредственно в бронхах, чем также увеличивают выработку слизи бронхиальными железами. В результате действия средств обеих групп, облегчается отхаркивание мокроты.

Группа муколитиков (АЦЦ, Ацестад, Ацетин) разрежает мокроту, снижает вязкость и облегчает ее выход путем разрыва химические связей ее полимерных компонентов. Она представлена ферментными препаратами (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), которые разрушают пептидные связи в молекуле белка, и неферментные (ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, бромгексин и амброксол).

Ферментные препараты практически не применяются, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции.

Тиолсодержащие муколитики — способны расщеплять дисульфидные связи гликопротеинов слизи за счет наличия в их структуре молекулы свободной сульфгидрильной группы (ацетилцистеин, месна). Препараты данной группы особенно хорошо разжижают гнойную мокроту, однако при этом не улучшают ее выведение, поэтому их следует применять с осторожностью при наличии большого количества густой слизи из-за риска синдрома «заболачивания» бронхов, особенно у маленьких детей.

Поверхностноактивные и разжижающие вещества — производные вазициноидов (бромгексин, амброксол). Амброксол — активный метаболит бромгексина, он лишен таких негативных эффектов, как способность к кумуляции и диспепсические явления. Данные препараты усиливают синтез сурфактанта, который в большем количестве включается в поверхностный слой слизи, улучшая ее реологические свойства, и разжижают бронхиальный секрет.

Карбоцистеин относится к т.н. мукорегуляторам — препаратам, нормализующим вязкость и реологические свойства слизи, улучшающим мукоцилиарный клиренс. Карбоцистеин не просто разжижает слизь, но и нормализует ее вязкость, что улучшает выведение мокроты. Так, если секрет слишком вязкий, ресничкам сложнее его продвигать, а если слишком жидкий — они свободно «скользят» в нем, им не за что «зацепиться», что также ухудшает мукоцилиарный клиренс.

Таким образом, для успешного лечения кашля в первую очередь необходимо выяснить причину его возникновения. В зависимости от того, что именно вызвало кашель, и будет определяться тактика ведения пациента с кашлем. Иногда достаточно устранить провоцирующий фактор, например, отменить ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. В других случаях необходимо адекватно пролечить заболевание, одним из симптомов которого является кашель. Также можно воздействовать собственно на кашель, при этом терапевтическое вмешательство может быть направлено либо на его подавление, либо на облегчение экспекторации.

Поэтому еще раз повторим очевидное.

1. Кашель — симптом болезни.
2. Вылечим болезнь — исчезнет симптом.
3. Для правильного лечения нужен диагноз.
4. Для диагноза нужен врач!