Фармакотерапия хронической венозной недостаточности
Согласно современным представлениям, наиболее распространенным состоянием, связанным с нарушением работы венозной системы, является варикоз. Варикоз (от лат. varix, varicis — вздутие) может поражать различные системы вен в организме, однако чаще всего встречается варикозное расширение вен нижних конечностей — один из основных синдромов хронической венозной недостаточности.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей — синдромокомплекс, возникающий в результате структурных или функциональных расстройств венозной системы (связан с нарушением венозного оттока из нижних конечностей), и проявляется рядом клинических синдромов и симптомов, выраженность которых зависит от стадии заболевания.К основным синдромам относятся: варикозный синдром (у большей части пациентов), отечный синдром, синдром «тяжелых ног», а также различные косметические дефекты кожи. Прогрессирующая ХВН нижних конечностей характеризуется появлением и развитием синдрома «беспокойных ног» (синдрома Экбома), характерными для которого могут являться боли, судороги, зуд, парестезии.
Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей (варикозный синдром, варикозная болезнь нижних конечностей) характеризуется расширением поверхностных вен, и сопровождается несостоятельностью клапанов, нарушением кровооттока и появлением застойных изменений в нижних конечностях.
ВРВ нижних конечностей является распространенной сосудистой патологией: по разным оценкам, от 1/3 до 1/4 взрослого населения по всему земному шару страдает различными формами данного заболевания.
Варикозная болезнь присуща только человеку и по праву является «платой человечества за возможность прямохождения» (J .Van de Stricht, 1996). Это связано с тем, что у представителей вида Homo sapiens во время активной жизнедеятельности большая часть циркулирующей в организме крови вынуждена преодолевать гравитационную силу, двигаясь к сердцу.
К наиболее важным этиологическим факторам, способствующим развитию и прогрессированию ХВН нижних конечностей, относятся:
А ведь известный с древних времен принцип профилактического внешнего сдавливания дилатированных вен — логичен и понятен. Если сосуд выпячивается, необходима его иммобилизация, например, путем бинтования — материал для этого был доступен человеку всегда. В древнем Египте, например, при варикозной болезни вен нижних конечностей, ноги бинтовались хлопковой полосой. Быстрый прогресс в области компрессионного лечения венозной патологии начался в начале XIX века, когда началась промышленная добыча каучука, из которого начали производить гамаши (leggins). В дальнейшем для изготовления чулок были применены сплетения нити каучука с нитью хлопка. В средине ХХ века было налажено производство эластичных чулок по бесшовной технологии с учетом анатомической формы конечности. В то же время «Рабочая группа по флебологии», созданная исследователями из Голландии, Швейцарии и Германии, провела крупномасштабные исследования эффективности применения компрессионного трикотажа и пришла к выводу, что компрессионный трикотаж является патогенетически обоснованным методом воздействия на варикознорасширенные вены, при любой степени венозной недостаточности, эффективным и простым в применении средством лечения и профилактики варикозной болезни вен нижних конечностей.
В то же время не только пациентам, но и врачам сложно выбрать необходимое изделие. Причиной этому может служить вариабельность трикотажа по производителям, степени компрессии, моделям, размерам. Большинство врачей не могут обеспечить больных необходимой информацией, прежде всего потому, что не владеют ею сами, т.к. в отечественной медицинской литературе работ по лечебному компрессионному трикотажу практически нет. А ведь частые ошибки при его назначении ведут к дискредитации метода и полярности оценок в необходимости этого метода лечения. Многие пациенты и врачи считают, что лечебные чулки, гольфы и колготки слишком дороги, а эффект от их применения незначителен. На самом деле это не так. Современный медицинский трикотаж это не роскошь, а необходимая составляющая успеха, но только при условии соблюдения четких показаний и адекватном подборе.
На сегодняшний день в Европе действует несколько стандартов, которые регламентируют свойства компрессионного трикотажа. RAL-GZ 387 — cамый строгий из существующих европейских стандартов, нормы которого регламентируют состав и безопасность материалов, компрессионные свойства, эластичность, прочность трикотажа, требования к упаковке, маркировке и др.
Лечебный трикотаж со знаком качества RAL-GZ 387 создает физиологически распределенное давление, постепенно снижающееся в направлении от лодыжек к бедру. Убывающий градиент давления стимулирует отток венозной крови от ног к сердцу, обеспечивая высокую медицинскую эффективность трикотажа, которая сохраняется в течение 6–12 мес. (при условии правильного ухода).
Согласно стандарту RAL-GZ 387 лечебный трикотаж подразделяется на 4 компрессионных класса, каждый из которых назначается в зависимости от степени проявления варикозной болезни.
Необходимо отметить, что наряду с компрессионной терапией в консервативном лечении хронической венозной недостаточности, широко применяются различные группы лекарственных средств. Лекарственные препараты для лечения ВРВ нижних конечностей должны удовлетворять следующим критериям:
- наследственная предрасположенность (наличие данной патологии у обоих родителей повышает риск наследования болезни до 60%);
- половая принадлежность — женщины болеют в 1,5–2 раза чаще (этому способствует большая продолжительность жизни, беременность, гормональные нарушения);
- избыточная масса тела (увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития ВРВ);
- длительное пребывание статическом положении (поездки в транспорте, путешествия, работа сидя или стоя);
- склонность к запорам, натуживание при дефекации;
- старение;
- недостаточная двигательная (физическая) активность;
- длительное пребывание на жаре;
- подъем тяжестей и проч.
- ХВН I стадия — ВРВ (в т.ч. отек и синдром «тяжелых ног»);
- ХВН II стадия — трофические изменения кожи (в т.ч. гиперпигментация, дерматит, липодерматосклероз, экзема);
- ХВН III стадия— закрытая или открытая трофическая язва.
- хирургические, которые направлены на устранение патологического венозного рефлюкса и воспроизведение венозного оттока
- консервативные, которые способствуют уменьшению лейкоцитарной агрессии и воспаления, нарушений микроциркуляции и лимфатического дренажа, уменьшение объема венозного русла и увеличению скорости венозного оттока от пораженной конечности
![Tonus_Elast](http://modern-pharmacy.com.ua/wp-content/uploads/2013/06/Tonus_Elast.jpg)
Компрессионный класс | Давление на уровне лодыжек (в мм. рт. ст.) |
Профилактика | до 18 мм. рт. ст. |
I | 18–21 |
II | 23–32 |
III | 34–46 |
IV | > 49 |
Таким образом, нет необходимости доказывать какое огромное значение для большого числа пациентов играют медицинские эластические компрессионные изделия. Но всегда необходимо помнить, что наибольший эффект от их использования достигается при применении компрессионных изделий, удовлетворяющих только самым строгим стандартам качества. Окончательный результат зависит от готовности пациента применять эти изделия ежедневно и от правильного выбора класса компрессии.
Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа
Компрессионный класс | Показания к применению |
Профилактика | Для профилактики варикозного расширения вен в случаях наследственной предрасположенности, при наличии избыточного веса, во время беременности, во время путешествий и авиаперелетов. |
I | Применяют при утомляемости ног, небольших отеках к вечеру, при появлении первых косметических признаков варикоза. Рекомендуется использовать во время беременности или малоподвижной работы. |
II | Применяется при выраженных варикозных венах, частых отеках ног, после лечения трофических язв малых размеров, после тромбозов (закрытия венозного русла тромбом) при выраженном воспалении во время беременности, после флебита подкожных вен ног, после хирургического вмешательства или после склеротерапии. |
III | При хронической венозной недостаточности, после тромбозов, а так же после заживления трофических язв. |
IV | При врожденных аномалиях венозной системе, при лимфэдеме |
- повышать тонус вен;
- уменьшать проницаемость капилляров, улучшать лимфодренаж;
- улучшать микроциркуляцию в пораженном участке;
- ингибировать адгезию лейкоцитов в венозной стенке, купировать воспаление;
- иметь доказанную эффективность и безопасность.
- тяжесть,
- ощущение дискомфорта в ногах, зуд,
- боль,
- парестезии,
- отеки.
Заболевания, связанные с кровообращением в организме, известны с исторических времен: у истоков исследований стояли «отец медицины» Гиппократ, древнегреческий врач Гален и философ Аристотель. Работа по изучению венозной системы велась многими поколениями ученых, она началась еще в древности и продолжается по сей день.
Классификация основных ВАП
Активный компонент | Лекарственное сырье | Фармакологические эффекты | Препарат | Доза, per os, мг/сут |
Диосмин (МИФФ) | Цитрусовые | Повышает венозный тонус; защищает эндотелий от гипоксии; предотвращает рефлюкс; уменьшает гиперпроницаемость капилляров; усиливает лимфоток; уменьшает высвобождение медиаторов воспаления; уменьшает гемоконцентрацию | Детралекс Флебодиа 600 | Таблетки п/о |
Рутин, рутозиды | Софора японская; гречиха съедобная эвкалиптовые | Повышает венозный тонус; уменьшает гиперпроницаемость капилляров; ингибирует генерацию свободных радикалов | Троксевазин, Троксерутин | Капсулы, гель |
Эсцин | Каштан конский | Увеличивает венозный тонус; защищает эндотелий вен от гипоксии; уменьшает фильтрацию капилляров; нейтрализует свободных радикалов | Эскузан | Капли для перор. прим. |
Экстракт иглицы | Иглица шиповатая | Веноконстрикция; защищает эндотелий вен от гипоксии; уменьшает проницаемость | Цикло 3 Форт | Капсулы |
Проантоцианидины (олигомеры) | Виноград культурный | Защищает эндотелий от гипоксии; уменьшает проницаемость; нейтрализация свободных радикалов | Эндотелон | Таблетки п/о |
Экстракт Ginkgo biloba | Гинкго двулопастный | Защищает эндотелий от гипоксии; улучшает реологию крови | Гинкор | Капсулы, гель |
Кальция добезилат | Синтез | Повышает венозный тонус; увеличивает резистентность капилляров; улучшает лимфодренаж; антиоксидантный и ангиопротекторный эффект; уменьшает вязкость крови | Кальция добезилат | Таблетки |
ЛИТЕРАТУРА
- Стандарты диагностики и лечения. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Часть 1. Патофизиология и экономические аспекты. Серце і судини.— 2010. — № 2. — С. 14–21.
- Стандарты диагностики и лечения. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Часть 3. Медикаментозное лечение. Серце і судини. — 2010. — № 4. — С. 28–37.
- Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности (май 2001). Разработали Боб Филипс, Крис Бол, Дейв Сакетт, Доуг Баденох, Шарон Штраус, Брайен Хайнес, Мартин Давес в ноябре 1998. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [дата доступа March 2013].
- http://tabletki.ua/ [дата доступа March 2013].
- http://compendium.com.ua/ [дата доступа March 2013].