СД: современные методы лечения

Сахарный диабет (СД) считается одним из самых сложных и тяжелых заболеваний в современной медицине, поскольку эта болезнь характеризуется высокой распространенностью, очень ранней инвалидностью и высоким уровнем смертности.
Это заболевание, которое проявляется высоким уровнем сахара в крови по причине недостаточного воздействия инсулина. Инсулин – это гормон, выделяемый поджелудочной железой, а точнее бета-клетками островков Лангерганса. При сахарном диабете он или вообще отсутствует (диабет I типа, или инсулинзависимый диабет), или же клетки организма недостаточно реагируют на него (диабет II типа, или инсулиннезависимый диабет).

Диабет был известен людям с глубокой древности. Термин «диабет» впервые был использован греческим врачом Деметриосом из Апамании. В те времена сахарный диабет рассматривался как патологическое состояние, при котором организм утрачивает способность удерживать жидкость. В дальнейшем было установлено, что моча больных диабетом содержит большое количество сахара. С появлением возможности определять концентрацию глюкозы не только в моче, но и в сыворотке крови, выяснилось, что у большинства пациентов повышение уровня сахара в крови поначалу не гарантирует его обнаружения в моче. Повышение концентрации глюкозы в крови превышает пороговое для почек значение – сахар определяется и в моче.

Объяснение причин сахарного диабета снова пришлось изменить, поскольку оказалось, что механизм удержания сахара почками не нарушен, а значит, нет «недержания сахара». В связи с этим была принята новая формулировка – «повышенный сахар крови». Но и это не объясняло причин возникновения заболевания. И исследования продолжали проводиться. Вскоре ученые обнаружили, что причиной повышения сахара в крови является недостаток инсулина. В связи с этим производство инсулина и применение его в лечении сахарного диабета стали бурно развиваться.

Когда был разработан метод исследования инсулина в крови, выяснилось, что у ряда больных диабетом концентрация инсулина в крови не только не снижена, но и значительно повышена. И тогда в 1936 году Г. П. Химсворт предложил разделить заболевание диабет на 1 и 2 тип и рассматривать, как отдельные заболевания – с абсолютной инсулиновой недостаточностью и с относительной инсулиновой недостаточностью. Ка-
ково же представление о диабете в настоящее время? Рассмотрим причины возникновения и патогенез заболевания.

Причины СД

На сегодняшний день среди причин возникновения сахарного диабета имеют значение такие, как:

• наследственная генетическая предрасположенность;
• ожирение;
• атеросклероз сосудов поджелудочной железы;
• некоторые другие заболевания.

Кроме этого, если поджелудочная железа ослаблена (хронический панкреатит), а человек поедает большое количество продуктов, содержащих сахар, а также большое количество жирной пищи, то поджелудочная железа из-за перенапряжения может «отказать». Это так же даст начало сахарному диабету.

Что же происходит в организме больного сахарным диабетом? Рассмотрим механизмы возникновения болезни.

Патогенез СД

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена.

Первое характерно для диабета 1-го типа. Поджелудочная железа перестает вырабатывать инсулин в достаточном количестве, вследствии чего идет нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки. Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови.

Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против β-клеток поджелудочной железы, разрушая их. Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения. Уменьшение или исчезновение β-клеток ведет к полной зависимости от инсулина: без его введения больного ждут кетоацидоз, кома и смерть. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста.

При диабете второго типа наблюдается другая картина: β-клетки вырабатывают инсулин в нужном объеме или даже в повышенном. Однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма.

Главной причиной этого является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина или их разрушение. Например, при ожирении – рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина. И в этом случае инсулин и рецепторы перестают подходить друг другу. Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток. Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена. Вслед за нарушением углеводного обмена закономерно начинают развиваться нарушения жирового и белкового обмена.

В целом, этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет. Чем же проявляется диабет? Рассмотрим основные симптомы.

Клиническая картина

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.К основным симптомам относятся нижеперечисленные.

Полиурия – усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счет растворенной в ней глюкозы. Проявляется учащенным обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.

Полифагия – постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина.

Уменьшение массы тела – частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудение обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа: зуд кожи и слизистых оболочек, сухость во рту, общая мышечная слабость, головная боль, воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению, нарушение зрения. Также при диабете может наблюдаться наличие ацетона в моче.

Чем же лечить сахарный диабет? Рассмотрим все возможные варианты лечения этого заболевания.

Лечение и самоконтроль

Одним из начальных этапов лечения является контроль сахара в крови. Для этого можно раз в неделю ходить в поликлинику и сдавать анализ в лаборатории. Но диабетикам очень часто бывает необходимо произвести измерение сахара крови вечером или ночью. В этой ситуации рекомендовано каждому больному диабетом иметь под рукой прибор для измерения сахара – глюкометр.

Глюкометр – прибор, созданный специально для измерения сахара в крови и органических жидкостях. Для этого необходимо поместить каплю крови (в количестве, указанном в инструкции по использованию глюкометра) и поместить на одноразовую пластинку. Уже через несколько секунд (в зависимости от возможностей прибора) будет известен уровень сахара в крови (уровень гликемии). Существует несколько разновидностей глюкометров в зависимости от принципа их действия.

Фотометрические глюкометры. Принцип действия фотометрических глюкометров следующий: при взаимодействии глюкозы крови и специального реагента, нанесенного на тест-полоску, происходит окрашивание последнего в голубой цвет, интенсивность которого соответствует концентрации глюкозы в крови. Оптическая система глюкометра анализирует изменение цвета и вычисляет уровень глюкозы в крови (гликемию). 

Электрохимические глюкометры. Принцип действия электрохимического глюкометра основан на взаимодействии глюкозы крови и реагента тест-полоски, в результате которого возникают слабые электрические токи. Глюкометр фиксирует эти токи и вычисляет уровень гликемии (концентрацию глюкозы в крови). Принцип действия большинства современных глюкометров основан именно на электрохимическом механизме. Рассмотрим несколько видов глюкометров.

 

К первой группе относятся глюкометры фирмы OneTouch. Они имеют несколько разновидностей: One Touch Ultra, One Touch Select. Основные различия моделей заключаются в основном в форме и размерах корпуса, дисплея, количестве крови, необходимом для одного измерения, а также памяти на определенное количество результатов.  Некоторые модели глюкометров снабжены портом для переноса данных в компьютер. Современные глюкометры довольно точно определяют уровень глюкозы крови, так что погрешность измерений невелика.

Вторая группа – это глюкометры Accu-chek (Accu-chek Active, Accu-Chek Performa).

Акуучек Перфома может контролировать влажность: при повышенной влажности уменьшается точность измерения. Система контролирует условия проведения теста.

Контроль качества тест-полоскок происходит следующим образом: сенсоры системы проводят проверку  состояния и готовности тест-полоски к проведению анализа. Если тест-полоска в нерабочем состоянии или просроченная, прибор сообщает пользователю о необходимости заменить тест-полоску. Так же прибор контролирует объем капли крови. Для проведения анализа необходимо 0,6 мкл крови. Если объема капли крови недостаточно для измерения, система  диагностирует это и предложит добавить количество образца крови.

И третья, широко распространенная линейка глюкометров – это Bionime.

Это удобные, легкие небольшие аппараты с большим дисплеем, что очень удобно для лиц пожилого возраста. Глюкометры Bionime обладают большим объемом памяти, контролем забора крови и контролем прокола пальца. Приборы данной линейки работают в нескольких режимах; с их помощью можно измерять данные в моль/л или в мг/дл, что необходимо при различных формах диабета.

Основные характеристики вышеперечисленных глюкометров представлены в таблице 1.

Второй аспект лечения – это диета.

Итак, пациентам с сахарным диабетом первого типа рекомендуют диету с умеренно сниженной энергоценностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Жареное и острое противопоказано лишь пациентам, имеющим воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. Раньше пациентам рекомендовали дробный режим питания: 5–6 раз в день с равномерным распределением углеводов. В настоящее время при соблюдении современных режимов инсулинотерапии необходимости столь строгого режима и частых приемов пищи нет. Главное, чтобы доза введенного перед едой инсулина соответствовала тому повышению сахара в крови, которое произойдет после приема пищи. При этом следует понимать, что далеко не все продукты быстро и сильно повышают глюкозу в крови.

Для более точного расчета дозы инсулина относительно количества потребленных продуктов разработана система Хлебных Единиц (ХЕ). Одна ХЕ равна количеству продукта, содержащего 10–12 граммов углеводов, например один кусок хлеба, один апельсин средней величины, 1 стакан молока, 2 столовые ложки каши с горкой.

Существуют специальные таблицы для расчета хлебных единиц в продуктах питания. Зная, сколько ХЕ вы собираетесь съесть за прием и измерив сахар крови до еды, вы можете ввести соответствующую дозу инсулина короткого действия. А затем проверить сахар крови после еды. Не рекомендуется съедать за каждый прием пищи более 7–8 ХЕ. 

Таким образом, для больного сахарным диабетом I типа (при условии нормального веса), находящегося на правильном режиме инсулинотерапии, главным является не то что есть, а то как правильно подсчитать содержание углеводов в пище. 

Питание при диабете 2 типа должно быть частым (3 основных и два промежуточных приема пищи, промежуток между ними должен быть не менее 2–3 часов) с приемом небольших порций пищи. Основные и промежуточные приемы пищи должны соотноситься с физическими упражнениями и повседневной активностью, приемом сахароснижающих препаратов. Необходимо ограничивать калорийность пищи при избыточном весе путем исключения из рациона жиров животного происхождения. Употребление специальных диабетических продуктов при компенсации диабета необязательно.

Кроме диеты, все больные сахарным диабетом нуждаются в медикаментозной терапии. Рассмотрим препараты, которые применяются в лечении диабета 1-го и 2-го типов.

Лекарственная терапия при сахарном диабете 1-го типа

Люди с сахарным диабетом 1 типа, как правило, всегда нуждаются в заместительной терапии (лечение инсулином). Препараты инсулина вводятся подкожно. По тому, как быстро препараты инсулина всасываются в кровь из места инъекции (по началу действия) и как долго они действуют (по длительности действия), выделяют несколько типов препаратов инсулина.

Инсулин короткого действия: действие данной формы инсулина начинается быстро, но длится не более нескольких часов. Например, препарат Актрапид всасывается в кровь и начинает снижать сахар уже через 20 минут. Продолжительность действия этого лекарства составляет 2–4 часа.

Инсулин промежуточного действия: этот инсулин содержит вещества, которые замедляют его всасывание в кровь. Например, Протафан поступает в кровь примерно через 2 часа и действует 8–10 часов после инъекции.

Инсулин длительного действия. Максимальная активность препарата наступает через 14 часов, а длительность действия составляет примерно 36 часов.

Лечение инсулином должно заменить работу поджелудочной железы. Эта работа состоит из двух частей: определения уровня сахара в крови и выделение адекватного количества инсулина. Чтобы постоянно поддерживать нормальный уровень сахара в крови, необходимо научиться совмещать время приема пищи и время инъекций. Для каждого больного диабетом 1 типа схема лечения инсулином составляется индивидуально лечащим врачом. При составлении схемы лечения врач учитывает состояние больного, его возраст и вес, особенности его болезни, чувствительность его организма к инсулину и прочие факторы. Именно по этой причине не существует единой схемы лечения диабета 1 типа.

Лекарственная терапия при сахарном диабете 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа лечится в основном диетой и сахароснижающими таблетированными препаратами. Механизмы действия этих препаратов различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии. Это нарушение секреции инсулина поджелудочной железой (ПЖЖ), периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью и замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике, снижающее постпрандиальную гликемию.

На первом месте стоят препараты – производные сульфонилмочевины.

Эти препараты относятся к группе секретагогов, так как их действие основано на способности стимулировать секрецию инсулина ß-клетками ПЖЖ, особенно в присутствии глюкозы. Все производные сульфанилмочевины имеют в целом сходную структуру, а их фармакологический эффект опосредуется через единый механизм.

К таким средствам относятся: глибенкламид – это препарат 2-го поколения производных сульфонилмочевины, один из самых изученных препаратов. Его механизм действия заключается в том, что препарат стимулирует усиленную выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы, в соответствии с уровнем глюкозы. Стимуляция выработки инсулина происходит благодаря повышению чувствительности β-клеток к глюкозо-зависимому инсулинотропному полипептиду. Повышение концентрации инсулина в плазме и понижение уровня глюкозы происходят постепенно, что уменьшает риск возникновения гипогликемических состояний. Увеличивает чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину в периферических тканях и вызывает внепанкреатические эффекты. Увеличивает утилизацию глюкозы в печени и мышцах, стимулирует образование в них гликогена (уменьшает выход глюкозы из печени). Оказывает гиполипидемическое, антидиуретическое действие, понижает тромбогенные свойства крови, предупреждает развитие аритмий. Второй препарат из этого списка – глипизид. По своему механизму действия этот препарат похож на глибенкламид – стимулирует выработку инсулина. И кроме того, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. Обладает гиполипидемическим, фибринолитическим действием, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Около 80 % препарата выводится с мочой в неизменном виде.

Следующие препараты, относящиеся к производным сульфанилмочевины 2-го поколения – диабетон и гликлазид (действующее вещество – гликлазид).  Препараты так же стимулируют повышение секреции инсулина и, кроме того, обладают гемоваскулярными свойствами, т.е. препятствует возникновению микротромбов, что, в свою очередь, приводит к снижению осложнений сахарного диабета.

Также к производным сульфонилмочевины относятся такие препараты, как амарил, глимепирид, диапирид. Действующее вещество в этих препаратах – глимепирид. Кроме вышеперичисленных средств, глимепирид обладает инсулиномиметическим эффектом – подобным эффекту инсулина на поглощение глюкозы периферическими тканями и выход глюкозы из печени.

Также к этой группе препаратов относится новонорм. Препарат способствует снижению уровня глюкозы в крови, за счет короткого периода полувыведения препарата пациенты, которые его принимают, могут придерживаться более свободной диеты, чем при приеме других пероральных гипогликемических средств.

Клинически значимое повышение уровня инсулина в плазме крови отмечается спустя 10–30 минут после перорального приема препарата.

Следующая группа препаратов – бигуаниды.

К этой группе относятся такие препараты, как метформин, глюкофаж, сиофор и диаформин. Основным действующим веществом в этих препаратах является метформин.

Механизм действия бигуанидов основан на том, что они увеличивают восприимчивость рецепторов к инсулину и ускоряют переработку сахаров клетками мускул. Уменьшают депонирование глюкозы в печени, а также усвоение углеводов органами пищеварения. Положительно воздействуют на обмен жиров: уменьшают количество холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности.

Основные характеристики вышеперечисленных препаратов представлены в таблице 2.

В последнее время широкое распространение получили комбинированные препараты, такие как амарил м (глимепирид+метформин), глибомет (глибенкламид+метформин) и дианорм М (гликлазид+метформин). Комбинированные препараты удобны для больных, которым монотерапия уже не снижает уровень глюкозы.

Кроме перечисленных групп, есть еще препараты, снижающие уровень глюкозы в крови, которые применяют как монотерапию, так и в дополнении к назначенным препаратам. Это Янувия и Виктоза.  Действующее вещество янувии – ситоглиптин, который способствует повышению секреции гормона инкретина. Гормон инкретин, в свою очередь, влияет на повышение выработки инсулина и способствует подавлению повышенной секреции глюкагона. Снижение концентрации глюкагона на фоне повышения уровня инсулина способствует уменьшению продукции глюкозы печенью, что в итоге приводит к уменьшению гликемии. 

Виктоза – это препарат, который существенно отличается от всех вышеперичисленных. Исследования показали, что Виктоза замедляет развитие сахарного диабета, а также сохраняет и увеличивает количество β-клеток поджелудочной железы, что приводит к увеличению образования инсулина и, соответственно, нормализации уровня глюкозы. Когда уровень глюкозы нормализуется, Виктоза перестает наращивать массу β-клеток поджелудочной железы.  Также фармакодинамические исследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа показали, что, кроме сохранения β-клеток и стимуляции секреции инсулина, Виктоза подавляет секрецию глюкагона, что уменьшает уровень глюкозы в крови. Кроме того, на фоне приема Виктозы наблюдалась более низкая выработка эндогенной глюкозы. Препарат способствует снижению массы тела, что немаловажно при терапии диабета. Средство можно использовать как в качестве вспомогательной терапии на фоне диеты и физических упражнений, так и в комбинации с одним или несколькими сахароснижающими препаратами, у пациентов, не достигших адекватного гликемического контроля на предшествующей терапии. Также Виктозу можно применять в комбинированной терапии с базальным инсулином у пациентов, не достигших адекватного гликемического контроля на терапии препаратом Виктоза и метформином.

Исходя из вышесказанного, мы видим, что диабет – это тяжелая болезнь, которая не излечивается полностью. Но, как многие болезни, диабет можно предотвратить. Для этого необходимо проводить ежегодную профилактику.

Профилактика диабета

Профилактика состоит из нескольких направлений. В первую очередь – это правильное питание. Необходимо увеличить в рационе долю блюд из овощей и фруктов, исключая изюм, виноград, бананы и картофель, так как они содержат большое количество глюкозы, что не рекомендуется в больших количествах. Полезнее всего блюда из капусты, свеклы, моркови, баклажанов, помидоров, редиса, огурцов, кабачков, брюквы, болгарского перца, зеленой фасоли, яблок, цитрусов и ягод, поскольку они содержат целлюлозу и волокна, нужные для более медленного поглощения глюкозы. Можно добавлять отруби в супы и каши в процессе готовки. Напитками могут быть кисломолочные продукты, морсы, компоты и отвары трав. Также необходимо уменьшить количество жиров животного происхождения. Кроме диеты, организму необходимо давать физические нагрузки. Надо стараться ходить больше пешком и не пользоваться лифтом. Также нужно следить за своим весом и давлением. У людей с повышенной массой тела риск возникновения сахарного диабета в несколько раз больше. А после 40 лет необходимо раз в полгода сдавать анализ на сахар крови. Все эти меры помогут избежать заболевания или выявить его на самых ранних сроках и начать лечение до появления осложнений.

Таким образом, рассмотрев, что такое сахарный диабет, его профилактику и лечение, мы видим, что если лечение начато правильно и вовремя, то прогноз течения заболевания будет благоприятным, позволит значительно стабилизировать
и улучшить качество жизни пациента.

  Инга Романенко, врач-эндокринолог