Применение антиангинальных средств при ишемической болезни сердца

Сердце – главный орган, который обеспечивает постоянный и беспрерывный кровоток по всему организму. Благодаря работе сердца кровь поступает во все части тела и органы, насыщает ткани питательными веществами и кислородом. А самое главное то, что функции сердца не ограничиваются механическим перекачиванием крови, а выражение «чувствовать сердцем» имеет вовсе не переносное значение, ведь все эмоции, плохие они или хорошие, в первую очередь влияют на состояние нашего сердца. И зачастую, именно эмоциональная составляющая играет не последнюю роль в развитии серьезных заболеваний сердца, вызывая различные изменения во всей сердечно-сосудистой системе.

Какие это изменения, как они называются, в чем проявляются и возможно ли их вылечить – поговорим об этом подробнее.

Группа патологических состояний, связанных с коронарной недостаточностью, объединяется под термином «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). Среди форм ИБС существенное место занимает такая распространенная патология, как стенокардия (или грудная жаба), а также инфаркт миокарда. Латинское название грудной жабы – angina pectoris. В этой связи средства, применяемые при стенокардии, носят название – антиангинальных или антиангинозных.

Синдром стенокардии, классически описанный Геберденом в 1768 году, проявляется в виде приступообразных, кратковременных болей, чаще локализующихся за грудиной, с соответствующей иррадиацией в руку, возникающих после физической работы или в покое и купирующихся обычно в течение 1–10 минут. Вообще приступ, спонтанно проходящий, длится в течение 5–6 минут, во всяком случае, не более 20–30 минут, так как далее участок миокарда, страдающий от ишемии, подвергается некрозу с образованием инфаркта. Чаще страдают этим заболеванием мужчины, что связывают с гормональными различиями между мужским и женским полом.

Механизмы развития стенокардии

Основной причиной ишемии миокарда является несоответствие (дисбаланс) между потребностью миокарда в кислороде и его наличием, обеспечиваемым коронарным кровотоком.

Говоря о возникновении данного несоответствия, представляется возможным выделить три «слабых места» коронарного кровотока.

  1. Коронарные артерии функционально являются концевыми и имеют очень мало коллатералей.
  2. В покое сердечная мышца поглощает из крови максимальное количество кислорода (60–70 %), и поэтому увеличение извлечения кислорода миокардом является задачей невыполнимой.
  3. На коронарный кровоток влияют, в основном, два фактора:
  • давление в аорте;
  • резистентность коронарных сосудов. Кровь к миокарду левого желудочка поступает прерывисто, только в диастолу.

Несмотря на все эти условия, коронарный кровоток имеет большие возможности резерва – до 500 %.
Таким образом, если по какой-либо причине повышение коронарного кровотока не способно удовлетворить увеличивающиеся потребности в кислороде, то развивается стенокардия.
В связи с двумя основными причинами возникновения стенокардии (нарушение доставки кислорода и усиление потребности миокарда в кислороде), существуют и два основных принципа фармакологической коррекции:

  • Расширение коронарных сосудов и повышение таким образом доставки кислорода.
  • Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение таким образом потребности миокарда в кислороде.

При лечении больного, страдающего стенокардией, можно преследовать две цели:

  1. купировать (оборвать, обрезать, прекратить) приступ стенокардии;
  2. предупредить приступ стенокардии, что означает возможность хронического лечения больных. Такой вид терапии позволяет профилактировать развитие приступов и увеличить толерантность (устойчивость) к физической и эмоциональной нагрузкам.

Медикаментозная терапия

Основными классами лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии напряжения выступают следующие (рекомендации ВНОК, 2004):

  • Антиагреганты – ацетилсалициловая кислота, клопидогрель.
  • β-адреноблокаторы – анаприлин, метопролол, бисопролол.
  • Антиангинальные препараты – нитраты; молсидомин.
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов – верапамил, нифедипин.
  • Цитопротекторы – триметазидин.
  • Антигиперлипидемические средства – симвастатин, ловастатин.
  • Ингибиторы АПФ – эналаприл, лизиноприл.

Наиболее часто при лечении ишемической болезни сердца используются антиангинальные препараты. Нитросодержащие препараты уже более 100 лет (Уильям Митчелл, 1879 г.) с успехом применяются при лечении больных стенокардией.

К препаратам этой категории относятся, прежде всего, сам нитроглицерин, который уже на протяжении скоро как полутора столетий являлся основным средством купирования приступа стенокардии. Изменения коснулись только форм доставки этого препарата вследствие того, что таблетированные формы являются нестабильными (срок хранения таблетированных форм редко превышает 3 месяца). Не нашли широкого применения пролонгированные формы нитроглицерина. Основная причина этому – быстро развивающаяся толерантность к нитратам – феномен, до сих пор не имеющий четкого объяснения и, самое главное, четкого способа коррекции.

Механизм действия связан с тем, что препарат обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру, особенно сосудов (в большей степени, вен, чем артерий), находящихся в состоянии спазма. Уменьшение венозного возврата крови к сердцу, вследствие действия на емкостные сосуды, сопровождается следующими эффектами:

  • снижением давления в обоих предсердиях;
  • снижением ударного объема;
  • уменьшением напряжения стенки миокарда;
  • уменьшением объема сердца;
  • снижением артериального давления (АД);
  • рефлекторной тахикардией.

Снижение сопротивления в коронарных сосудах, особенно в эпикардиальных отделах миокарда, сопровождается:

  • снятием спазма коронарных артерий;
  • усилением коронарного кровотока.

В целом, можно говорить о двояком механизме действия нитроглицерина:

  • Прямое расширение коронарных сосудов (увеличивается доставка кислорода к ишемизированному участку миокарда).
  • Происходит уменьшение пред- и постнагрузки на сердце (снижается потребность миокарда в кислороде).

Благодаря этим эффектам восстанавливается равновесие между притоком кислорода к миокарду и его потреблением, таким образом устраняется ишемия.

Нитроглицерин хорошо абсорбируется слизистыми оболочками ротовой полости и желудочно-кишечного тракта, а также кожей. Нитроглицерин особенно хорошо всасывается из подъязычной области. При сублингвальном (подъязычном) приеме препарата максимальная концентрация его в крови достигается через 4 минуты после приема и начинает снижаться через 15 минут. Спустя 45 минут препарат полностью выводится из организма. Поэтому наиболее часто используемой лекарственной формой нитроглицерина (эталонным препаратом) являются таблетки под язык.

Побочные эффекты (при приеме вышеперечисленных лекарственных форм нитроглицерина):

  • сильная головная боль, связанная с параличом (резким расширением) сосудов головного мозга и сдавлением болевых рецепторов. Боли могут быть настолько интенсивными, что пациент может отказаться от приема препарата. Через 1–2 недели боли самостоятельно проходят. Для купирования болевого синдрома можно назначить препараты спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), анальгин, кофеин;
  • резкое падение артериального давления (АД);
  • слабость;
  • рефлекторная тахикардия;
  • повышение внутричерепного и внутриглазного давления;
  • ощущение жара, покраснение лица и кожи верхней половины туловища.

Сидокард как современная альтернатива применению нитратов

Масса побочных эффектов при применении нитроглицерина и других нитратов, нестабильность лекарственных форм, а также развитие толерантности к их применению, привели к необходимости разработки новых антиангинальных лекарственных средств. В качестве серьезной альтернативы нитратам рассматриваются только препараты из группы сиднониминов, типичным представителем которых является Сидокард. Препарат является отечественным продуктом Киевского витаминного завода, при производстве которого использована субстанция «Ipochem Sp. z o. o.» Польского производства.

Сидокард способен отщеплять молекулу оксида азота – NO. Учитывая это, сиднонимины в настоящее время нередко объединяют в группу антиангинальных препаратов – донаторов оксида азота.
При попадании в организм молсидомин метаболизируется в печени, превращаясь в активное производное – SIN-1. Последний, попадая в кровь, активируется (SIN-1A), и от него отщепляется NO-группа, воздействующая на процесс активации гуанилатциклазы. В результате ГТФ превращается в цГМФ, что приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки сосудов и вазодилатации (расширению сосудов). Гемодинамические эффекты препарата Сидокард включают уменьшение систолического и конечного диастолического давления в левом желудочке, ударного объема, среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления, увеличение частоты сердечных сокращений и диастолического коронарного кровотока. Кроме того, Сидокард блокирует (ингибирует) внутрикоронарную агрегацию тромбоцитов in vitro и при внутрикоронарном введении, а также способствует высвобождению простациклина, также препятствующего тромбообразованию. Метаболиты препарата Сидокард обладают также иммуномодулирующими свойствами, что может благоприятно влиять на течение иммунных процессов в очаге некроза при инфаркте миокарда. При длительном использовании сиднониминов толерантность к ним или к нитратам не развивается.

Сидокард оказывает венодилатирующее, антиаг-регантное, анальгезирующее и антиангинальное действие. Венодилатирующая активность обусловлена выделением после ряда метаболических превращений оксида азота (NO), стимулирующего растворимую гуанилатциклазу. Накопление цГМФ обусловливает расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки (в большей степени – вен). Снижение преднагрузки, даже без прямого влияния на сократимость миокарда, приводит к восстановлению нарушенного у больных с коронарной недостаточностью соотношения между потребностью в кислороде и его поступлением. Сидокард может расширять способные к вазодилатации суженные отделы коронарных артерий, улучшает коллатеральное кровообращение, увеличивает переносимость нагрузок, уменьшает число приступов стенокардии, возникающих при физической нагрузке, подавляет раннюю фазу агрегации тромбоцитов.  У больных с хронической сердечной недостаточностью Сидокард способствует уменьшению размеров камер сердца, снижает давление в легочной артерии, уменьшает наполнение левого желудочка и напряжение стенки миокарда.  Действие препарата начинается через 20 минут после приема внутрь, и через 5–10 минут – при сублингвальном приеме; достигает максимума через 0,5–1 час и длится до 6 часов. В отличие от нитратов, развитие толерантности со снижением эффективности во время длительной терапии нехарактерно.

Показания к применению препарата Сидокард

Стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия (профилактика и купирование приступов), острая недостаточность левого желудочка, острый инфаркт миокарда (после стабилизации показателей гемодинамики), хроническая сердечная недостаточность (в комбинации с сердечными гликозидами и/или диуретиками), гипертензия в «малом» круге кровообращения, хроническое «легочное» сердце.

Способ применения и дозы. Внутрь, независимо от приема пищи, для профилактики приступов стенокардии – по 2–4 мг 2–3 раза в сутки. Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Купирование приступов стенокардии – сублингвально по 2 мг.

Особые указания. Первую дозу назначают под контролем артериального давления. Пожилым больным с нарушениями функции печени и почек и артериальной гипотензией требуется коррекция дозы. На время лечения следует исключить прием этанола. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Таким образом, разработка отечественного препарата Сидокард и применение его в клинической практике значительно расширяет возможности лечения пациентов с ишемической болезнью сердца в Украине.

Сидокард, обладая прекрасным антиангинальным действием, эффективен для профилактики и купирования приступов стенокардии. Применение препарата имеет важное значение при лечении острой левожелудочковой недостаточности, острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности.

Сидокард, в отличие от нитроглицерина, имеет стабильную таблетированную форму, не вызывает толерантность со снижением эффективности действия при длительном применении. И, что немаловажно, количество побочных действий и противопоказаний при применении препарата Сидокард гораздо меньше, чем при приеме нитратов.

Вовк В. А., канд. мед. наук, доцент