Організація фармацевтичного забезпечення лікувально-профілактичних закладів у розрізі часу

Розвиток фармацевтичного забезпечення (ФЗ) лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) має глибокі історичні корені та узагальнену практику його виконання за участю спеціалістів фармації, як окремих штатних одиниць так і в складі аптек. На шляху досягнення найвищої якості лікувального процесу хворих аптека завжди була важливою складовою в комплексі заходів ФЗ. Ще за часів Галена (131–201 рр. н. е.) аптека була і залишається на сьогодні найважливішою ланкою фармації для участі у ФЗ. Існує історична думка, що на початку ХVII cт. серед перших лікарняних аптек на Русі була аптека при лікарні, яка заснована патріархом Никоном за указом царя Олексія Михайловича і утримувалась за монастирські кошти. Наступну згадку про лікарняні аптеки на Русі на початку ХVIII ст. пов’язують з епохою діяльності великого реформатора Петра І, який після своєї подорожідо Європи прийняв рішення про відкриття першого госпіталю та аптеки при ньому. Аптека у своїй діяльності керувалась прописаним положенням «О должности аптекаря у госпиталя», яке випливало з головного регламенту госпіталю. Знання історії дає людині величезні сили і дозволяє уникнути багатьох помилок. Для спеціаліста фармації знати історію ФЗ необхідно, щоб розуміти, яким шляхом йшов його розвиток і на основі цього прогнозувати її подальший розвиток, тим більше що провізор в перекладі з латинської означає – «що передбачає», «що піклується про що-небудь заздалегідь». За всі часи у всіх письменах роль спеціаліста фармації у фармацевтичному забезпеченні обов’язково знаходить відображення. Найбільш відповідальним є участь спеціалістів фармації, які є у штаті ЛПЗ і аптечних закладів у ФЗ ЛПЗ через те, що в умовах стаціонару перебувають пацієнти з обтяженим станом здоров’я, що потребує певних затрат часу при належному рівні фаховості. Саме тому до розгляду було взято ФЗ ЛПЗ. Період розгляду організації ФЗ ЛПЗ, який дає найбільш поглиблене відображення і проведення аналізу, складає період від першої половини ХХ ст. до теперішніх часів і дозволяє окреслити декілька найбільш значимих етапів для розвитку ФЗ ЛПЗ.

I етап (1940–1960 рр.)

ФЗ ЛПЗ здійснювалось виключно через аптеки лікувальних закладів (АЛЗ), які функціонували як відділення ЛПЗ, хоча протягом цих років єдиних регламентованих підходів до ФЗ ЛПЗ ще не існувало. На цьому етапі ЛПЗ (понад 40 % випадків) отримували ФЗ через госпрозрахункові роздрібні і оптовороздрібні аптеки, які були підпорядковані територіальним аптечним управлінням. Організація виконання ФЗ ЛПЗ через такі аптеки мала певні недоліки, оскільки вони не завжди мали відповідні умови для виготовлення ліків за невластивою для них лікарняною рецептурою. Тому для вирішення проблем і удосконалення ФЗ були створені АЛЗ, адаптовані до профілю кожного ЛПЗ, які мали 100 і більше ліжок, згідно з існуючими на той час положеннями. Але все ж таки залишилися певні недоліки здійснення ФЗ ЛПЗ за участю АЛЗ через те, що ці аптеки існували на умовах відділень ЛПЗ, а саме: відведені приміщення для діяльності АЛЗ зазвичай не відповідали нормам проектування, тому АЛЗ не мали можливості правильно організувати зберігання лікарських засобів (ЛЗ) і виробів медичного призначення (ВМП), а окремі АЛЗ навіть не могли виділити спеціальні приміщення для матеріальних кімнат; АЛЗ майже не брали участі в організаційних заходах ФЗ ЛПЗ, наприклад, у складанні замовлень на перспективне постачання ЛЗ і ВМП; обмежена кількість працівників АЛЗ не могла ор-ганізувати наявність достатнього для лікувального процесу асортименту ЛЗ та здійснення контролю якості ЛЗ; зовнішній контроль за належним виконанням діяльності АЛЗ був майже неможливим через відсутність прямої підпорядкованості АЛЗ територіальним аптечним управлінням, контрольно-аналітичним лабораторіям і інспекторським відділам.   Недоліки здійснення ФЗ ЛПЗ за участю АЛЗ вивчались як науковцями, так і практичними спеціалістами. Результатом такої співпраці стали пропозиції щодо реорганізації здійснення ФЗ ЛПЗ шляхом переведення бюджетних АЛЗ у підпоряд-кування Головному Аптечному управлінню, як госпрозрахункових лікарняних аптек (ЛА). Отже, здійснення ФЗ ЛПЗ на першому етапі мало певні недоліки і не забезпечувало достатньої якості лікувального процесу. Тому на державному рівні було доведено, що більш кваліфіковане виконання ФЗ ЛПЗ можливе через мережу ЛА за умов їх галузевого підпорядкування територіальним аптечним управлінням. Завдяки цому почався новий етап здійснення ФЗ ЛПЗ через спеціалізовані ЛА, діяльність яких була повністю адаптована до прикріплених до них ЛПЗ.

II етап (1960–1990 рр.)

ФЗ ЛПЗ характеризується переведенням АЛЗ у підпорядкування територіальним аптечним управлінням та заснуванням госпрозрахункових ЛА і міжлікарняних аптек (МЛА). Організація діяльності аптек на госпрозрахунковій основі мотивувала ЛА і МЛА до пошуку оптимального режиму господарювання: пошуку невикористаних резервів, досягнення кращих економічних показників з гармонійним поєднанням адміністративних та економічних методів управління. Отже, починаючи з 60-років ХХ ст., в Україні, крім АЛЗ, активно розвивається мережа госпрозрахункових ЛА і МЛА і саме на них перекладаються основні завдання з ФЗ ЛПЗ. В основу створення ЛА було покладено принцип функціональної спеціалізації та концентрації виробництва ліків в умовах аптек, який давав можливість більш ефективно використовувати власні матеріальні ресурси. Однак створення ЛА повністю не вирішило питання покращення ФЗ усіх стаціонарних хворих. У великих містах, де ЛПЗ були розташовані поряд один з одним, створення ЛА при усіх ЛПЗ було визнано недоцільним та економічно невигідним. Це пояснювалось тим, що ЛА з невеликим обсягом роботи було недоцільно оснащувати усім необхідним для її діяльності обладнанням. Тому організовували МЛА з урахуванням регіональних особливостей. Слід зазначити, що поєднання лікувально-профілактичної та лікарської допомоги в єдиному територіальному комплексі забезпечувало своєчасне отримання ліків населенням, скорочувало час на відвідування медичного та аптечного закладів, дозволяло здійснювати більш якісну співпрацю між медичними і фармацевтичними службами. Кількість ЛПЗ та інших закладів, прикріплених до МЛА, на той час відрізнялася і коливалася від 2 до 150 і більше, зокрема з кількістю стаціонарів від 1 до 15. Розташування МЛА в єдиному територіальному комплексі з ЛПЗ надавало значні переваги, а саме дозволяло організувати централізовану доставку аптечних товарів, було основою для раціонального використання кадрового складу. Зауважимо, що саме на цьому етапі приділялося найбільше уваги до ФЗ ЛПЗ на рівні як державних, так і галузевих програм. Створені ЛА і МЛА були затребувані і мали можливість успішно проводити свою діяльність. Варто зазначити, що основні показники господарсько-фінансової діяльності в ЛА і МЛА повністю залежали від асигнування ЛПЗ на медикаменти й інші товари аптечного асортименту. Саме тому в ЛА і МЛА планувався безготівковий (оптовий товарообіг), а інколи і готівковий (роздрібний) товарообіг, але не більше 10 % від загального. Оскільки товарообіг не відображав реального обсягу роботи МЛА, то було запропоновано класифікувати МЛА не тільки за показниками товарообігу, а й за кількістю та профілем ліжок у прикріплених ЛПЗ. Зауважимо, що на цьому етапі значне місце в діяльності ЛА і МЛА посідало виробництво ЛЗ, як за обсягом виготовлення, так і за асортиментом. Отже, поряд з відпуском готових ЛЗ і ВМП, ЛА і МЛА виконували виробничі функції. Необхідно підкреслити, що становлення госпітального фармацевтичного сектора України було пов’язано із упровадженням спеціальної державної програми, завдяки якій аптечні заклади забезпечувались приміщеннями, виробничим обладнанням і персоналом. Використання державної програми привертало увагу до проведення наукових досліджень, що присвячувалась ФЗ ЛПЗ, ролі АЛЗ, госпрозрахункових ЛА і МЛА та аспектів їх професійної діяльності. Саме на цьому етапі було проведено численні дослідження діяльності ЛА і МЛА як основних учасників ФЗ ЛПЗ. Дослідниками були внесені пропозиції зі створення нових організаційних структур з фахової інформації про ЛЗ, використання сучасних інформаційних технологій тощо. Для практичної системи охорони здоров’я та фармації такі розробки слугували підґрунтям для формування кошторисів, обґрунтування штатного розпису, розширення мережі ЛА і МЛА та фінансування ЛПЗ. Отже протягом 1960–1990 рр. з боку держави приділялась значна увага діяльності ЛА і МЛА як основним виконавцям ФЗ ЛПЗ, що сприяло підвищенню ефективності їх роботи. Разом з тим у традиційному підході до рішення проблем ФЗ ЛПЗ дослідженнями була виявлена низка ускладнень, які визначались певними об’єктивними причинами: неможливістю відстеження реальних запасів медикаментів без інвентаризації через значний асортимент ЛЗ у ЛПЗ, складністю контролю за своєчасним використанням ЛЗ у межах терміну придатності, а також за раціональними витратами ЛЗ на рівні  відділень ЛПЗ. Ці проблеми свідчили про необхідність залучення штатних фармацевтичних фахівців у ЛПЗ. Це пояснювалось ще й тим, що збільшення кількості ЛПЗ, загалом ліжкової мережі, будівництво великих багатопрофільних ЛПЗ, організація численних спеціалізованих відділень призвели до збільшення обсягу ФЗ стаціонарних хворих і ускладнення його виконання з боку МЛА. Тому до виконання ФЗ стали залучатись штатні спеціалісти фармації з відповідною освітою і кваліфікацією. З збільшенням кількості багато профільних ЛПЗ зі значним обсягом ліжкового фонду навантаження на таких спеціалістів, відповідно, збільшувалося. За практичним досвідом, посаду провізора (фармацевта) в ЛПЗ було передбачено чинним законодавством, однак документів, які б зобов’язували ЛПЗ мати в штаті таких спеціалістів, не було. Тому в ЛПЗ, де не було введено до штату посаду провізора (фармацевта), всю відповідальність за ФЗ ЛПЗ було покладено на медичних сестер, які не мали спеціальних фармацевтичних знань. Разом з тим у деяких ЛПЗ була введена посада провізора (фармацевта) для забезпечення якості ФЗ, яка за існуючими нормами чинного законодавства не передбачалась. У тих ЛПЗ, де існували посади провізора (фармацевта), їх функції відрізнялися великою різноманітністю. Здебільшого вони полягали у постачанні відділень ЛПЗ ЛЗ і ВМП. Інші функції пов’язувались з контролем за дотриманням правил зберігання, термінів придатності ЛЗ у відділеннях ЛПЗ, за веденням їх обліку, забезпеченістю відділень медикаментами, за відповідністю використання ЛЗ до призначень в історіях хвороб тощо. Значна частка діяльності провізора (фармацевта) була присвячена виконанням невластивих йому функцій, які не вимагали спеціальної освіти. Щодо виконання консультативно-інформаційної функції ФЗ ЛПЗ необхідно зазначити, що вона є важливою для ФЗ ЛПЗ, оскільки майже 90 % усіх медичних заходів здійснюється із застосуванням ЛЗ, тому її виконання має покладатися на спеціалістів фармації. Регулярний збір інформації та її систематизація вимагають часу, тому виникала необхідність у виділенні консультативно-інформаційної функції ФЗ та призначення відповідальної особи, навіть введення окремої посади провізора-інформатора.

III етап. (1990 р.–по теперішній час)

ФЗ ЛПЗ притаманне швидке збільшення асортименту і кількості готових ЛЗ, уніфікація існуючих прописів ЛЗ, які виготовлялися в умовах аптек, і переведення їх у промислове виробництво, що призвело до скорочення виробничої діяльності ЛА і МЛА. Результати проведеного аналізу свідчать, що незважаючи на те, що ЛА і МЛА брали на себе відповідальність за виконання ФЗ ЛПЗ, зміни в законодавстві, а саме впровадження тендерних закупівель за державні кошти, призвели до зниження можливостей ЛА і МЛА в його організації та виконанні і до зменшення їх прибутковості. Крім того, це призводить до погіршення ефективності фінансової діяльності ЛА і МЛА, збільшення частки роздрібного товарообігу в них з метою дотримання прибутковості діяльності. Відповідно до «Положення про порядок організації та проведення конкурсів (тендерів) на закупівлю готових лікарських засобів установами та закладами охорони здоров’я за рахунок бюджетних коштів», затвердженого наказами Мінекономіки України, Міністерством зовнішніх економічних зв’язків і торгівлі, МОЗ України, Держкоммедбіопрому України № 155/784/336/144 від 27.11.1998 р., фактично скасувалося прикріплення ЛА і МЛА до ЛПЗ, що вимагало від адміністрації ЛПЗ проводити конкурси на закупівлю усіх товарів, зокрема й ЛЗ і ВМП, необхідних для забезпечення повноцінного лікувального процесу. ЛПЗ на цьому етапі пристосовуються до вимог чинного законодавства та шукають нові підходи до методів організації і виконання ФЗ. З’являються різні організаційно-економічні схеми ФЗ ЛПЗ, які не передбачають обов’язкової участі аптеки в ньому. Характерною ознакою сьогодення є те, що ФЗ ЛПЗ у більшості випадків здійснюється без участі аптеки, безпосередньо через фармацевтичних виробників та оптові фармацевтичні компанії, медичними працівниками, з залученням спеціалістів фармації. Таке становище обумовлено багатьма чинниками, основні з них:
  • недостатнє фінансування ЛПЗ, що змушує їх керівництво скорочувати витрати за рахунок персоналу;
  • недосконалі умови оплати праці фахівців, які займаються ФЗ ЛПЗ, що зумовлює дефіцит претендентів на такі вакансії;
  • обмежене фінансування ЛПЗ, яке торкається навіть гарантованих статей витрат ЛПЗ, зокрема фінансування ЛЗ і ВМП, що призводить до зниження їх закупівлі, як в грошовому, так і в натуральному виразі.
За звітними статистичними даними МОЗ України, наявність АЛЗ за останні 10–15 років значно зменшилась як за кількісними, так і за якісними показниками виконання ФЗ, а саме:
  • більшість АЛЗ не здійснюють виробничих функцій або значно зменшили їх обсяг;
  • АЛЗ часто виконують лише постачальницькі функції для забезпечення регіональних програм лікування окремих нозологій хворих, що скорочує діапазон їх участі у ФЗ.
Сьогодні в умовах жорсткої конкуренції та відсутності пільг для проведення діяльності госпрозрахункові ЛА і МЛА вимушені насамперед враховувати прибутковість. За таких умов саме готові ЛЗ є більш рентабельними. Окрім цього через підвищені вимоги до аптечного виробництва, що фактично прирівняні до промислового, ускладнилось отримання ліцензій на цей вид діяльності. Це призвело до зменшення асортименту ліків ex tempore, зменшення товарообігу ЛА і МЛА і, як результат, їх кількості. Статистичні дані свідчать про те, що, не дивлячись на відсутність законодавчого регулювання штатної кількості спеціалістів фармації в ЛПЗ, в останні роки їх кількість значно зростає. Йде порозуміння на рівні адміністрації ЛПЗ, що все ж таки виконанням ФЗ повинні займатись спеціалісти фармації. Це диктується підвищенням навантаження на них, проведення закупівель ЛЗ, дотримання тендерних умов (контроль за реєстром граничних цін, асортиментом ЛЗ тощо). Дотримання належних умов зберігання, наприклад норматив зберігання наркотичних і психотропних ЛЗ в умовах ЛПЗ, надто збільшилося, що тягне за собою організаційне навантаження на відповідальних за обіг даної групи ЛЗ. Ведення предметно-кількісного обліку усього асортименту закупівель також потребує організаційних його удосконалень і відповідної фаховості виконання. Виділення уповноважених осіб зі штату ЛПЗ для підвищення контролю якості ЛЗ потребує використання значної частини робочого часу і відповідної кваліфікації. Саме ці та інші аспекти ФЗ ЛПЗ і визначають необхідність наявності спеціалістів фармації у штаті ЛПЗ. Окрім того, заслуговує на увагу те, що за сучасних умов міжнародні стандарти також визначають роль спеціалістів фармації у ФЗ, зокрема у GPP («Good Pharmacy Practice», Належна аптечна практика) виділяють 4 ключові ролі провізора (фармацевта):
  • виготовлення, отримання, зберігання, розподіл, розпорядження, відпуск і утилізація лікарських засобів;
  • ефективне управління медикаментозною терапією;
  • підтримання та покращення професійної діяльності;
  • внесок в покращення ефективності системи охорони здоров'я і громадського здоров'я.
Отже аналіз стану ФЗ ЛПЗ показує, що роль аптеки і спеціалістів фармації у ФЗ у різні часи змінювалась, але не скасовувалась.   Музика Т. Ф., к. фарм. н.. доцент каф. управління та економіки фармації ІПКСФ НФаУ