Микозы – современный подход к терапии заболевания

В повседневной практике перед провизором часто встает проблема выбора противогрибковых препаратов для местной терапии дерматомикозов. Какое средство выбрать? Что лучше в каждом отдельном случае: крем, мазь или спрей? Именно поэтому знание ключевых аспектов грибковых патологий необходимо работникам аптек, участвующим вместе с врачами в медикаментозной терапии дерматомикозов, их профилактике и выборе оптимального противогрибкового средства с учетом фармакоэкономических особенностей лечения. Предлагаю изучить этот вопрос подробнее.

Микозы в современном мире

На сегодняшний день проблема микозов достаточно актуальна: они поражают пациентов различных возрастных групп – от младенцев до лиц преклонного возраста. По различным экспертным оценкам, среди взрослого населения распространенность микозов составляет 10–20 %, значительно увеличиваясь в старших возрастных группах: так, среди лиц старше 70 лет частота микозов достигает 50 %. Кроме того, известно, что среди грибковых заболеваний лидируют микозы стоп и кистей с поражением ногтевых пластинок.

Очаг длительно существующей грибковой инфекции вызывает:

  • выраженную сенсибилизацию организма;
  • развитие аллергических реакций;
  • хронизацию заболеваний кожи;
  • присоединение бактериальных инфекций.

Основными возбудителями грибковых заболеваний кожи и ее придатков являются дерматофиты (около 85 % случаев), которые вызывают аллергизацию организма антигенами мицелия и токсинами. Таким образом, из-за своей высокой распространенности и выраженного отрицательного влияния на качество жизни пациентов микозы являются чрезвычайно серьезной социально-медицинской проблемой во всем мире.

Рассмотрим основные виды дерматофитозов.

Дерматофитии стоп

Микоз стоп является наиболее распространенным дерматомикозом. По последним данным, только в США им ежегодно заражаются 26,5 млн человек. Считается, что примерно 70 % людей в течение жизни переносят микоз стоп. Существуют четыре основных клинических типа дерматофитии стоп, встречающиеся в чистом или смешанном варианте:

  • опреловидный: характеризуется мацерацией межпальцевых зон, неприятным запахом, выраженным зудом и/или ощущением жжения. Инфекционный процесс зачастую затрагивает боковые поверхности стоп и может распространиться на подошву или свод стопы;
  • сквамозный: появляется симметрично на обеих ногах. Для этого типа характерны умеренно выраженное разлитое воспаление и шелушение кожи подошвы;
  • везикулопустулезный: характеризуется наличием мелких пустул в области свода стопы и подошвы без распространения на область пальцев;
  • острый: предполагает мацерации, трещины, язвоподобные поражения подошвы. Для этого микоза характерен резкий неприятный запах. Данный вариант часто осложняется присоединением грамотрицательных бактерий.

В группе риска заболевания таким видом микозов находятся люди в возрасте, а также лица, посещающие бассейн, баню. Кроме того, те, кто носит тесную обувь, вызывающую нарушения кровообращения, а также лица, часто травмирующие кожу стоп.

Дерматофития туловища

Этот вид также известен как дерматофития гладкой кожи; может быть представлен как единичными очагами инфекции, так и распространенной формой поражения. Как правило, наблюдаются изменения в виде плоских шелушащихся папул, с приподнятой границей, которая с разной скоростью увеличивается во всех направлениях, превращаясь в кольцевидный очаг. Прогрессирующая граница шелушения может содержать приподнятые красные папулы или везикулы. Больных беспокоит зуд, но возможно и бессимптомное течение.

Разноцветный лишай (дерматомикоз) чаще всего возникает у лиц молодого возраста на фоне воздействия предрасполагающих факторов (изменение состава пота, потливость, сахарный диабет, хронические заболевания респираторной системы. В народе он имеет название «потница».

Паховая дерматофития

Данный вид микоза в большинстве случаев возникает в области паховых складок и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Обычно эта дерматофития выходит за пределы паховых складок, распространяясь на внутреннюю поверхность бедер, промежность, перианальную область и межягодичную складку; возможно даже изолированное поражение этих областей. Клинически характеризуется чрезмерной влажностью, зудом и жжением в области поражения. Факторы риска включают наличие дерматофитии стоп, ожирение, сахарный диабет и иммунодефицитные состояния. Дифференциальный диагноз проводят с кандидозом, псориазом и себорейным дерматитом.

Дерматофития волосистой части головы

Этот вид микоза чаще встречается у тех, кто контактировал с инфицированными детьми или домашними животными. Выделяют три основных вида этого дерматофитоза: «черные точки», «серые пятна» и фавус (парша). Trichophyton tonsurans вызывает микоз по типу «черной точки» волосистой части головы, который является преобладающим вариантом данного заболевания. «Серые пятна» обусловлены Microsporum сanis, при этом заражение происходит при контакте с кошками и собаками. Парша является преобладающим дерматомикозом волосистой части головы в Восточной Европе и Азии. Тип дерматомикоза «черные точки» чаще всего протекает бессимптомно.

Дерматофития ногтей

Это заболевание, также известное как дерматофитный онихомикоз, вызывается чаще дерматофитами, но встречаются микозы недерматофитной природы и кандидозы. В США за медицинской помощью ежегодно обращаются около 2,5 млн человек с онихомикозом. Пораженные ногти чаще всего выглядят утолщенными, плотными, имеют желтоватый оттенок и повышенную ломкость. К факторам риска заболевания относятся сахарный диабет, повышенный травматизм, семейный анамнез, дерматофития стоп, курение, длительное пребывание во влажной среде, иммунодефицитные состояния.

Лечение дерматомикозов

На сегодняшний день арсенал местных противогрибковых средств весьма разнообразен. В случае выбора той или иной лекарственной формы наружных средств немаловажное значение играют локализация процесса и выраженность воспалительной реакции.

Классификация противогрибковых препаратов.

Противогрибковые препараты подразделяют на:

  • производные имидазола (миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, ок-сиконазол, бутоконазол) и триазола (флуконазол, итраконазол, вориконазол);
  • аллиламины (тербинафин и нафтифин);
  • синтетические препараты других химических групп (деквалиния хлорид, ундециленовая кислота);
  • антибиотики (амфотерицин В, микогептин, нистатин, леворин, гризеофульвин).

 

Наряду с указанными веществами для лечения микозов местно применяют лекарственные средства из группы антисептиков: салициловую, бензойную и борную кислоты, спиртовый раствор йода, красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, фуксин), тетраборат натрия, резорцин и другие.

Сравнительная характеристика терапевтических эффектов основных противогрибковых средств приведена в Табл. 1.

Топическая терапия

Поскольку эпидермис состоит из тонкого слоя кератиноцитов, склонен к мацерации, и в связи с этим процессы в данной области характеризуются выраженным воспалением, необходимо осознанно подходить к выбору той или иной лекарственной формы. Следует обратить внимание, что крем содержит осмотически активную эмульсионную основу и поэтому хорошо смягчает кожу и умеренно поглощает экссудат. Поэтому его следует рекомендовать при грибковых поражениях с сухими трещинами, эрозиями, мацерациями кожи (в области груди, паха, перианальной области и т. д.), а также в острую стадию процесса, когда пациенты предъявляют жалобы на местную эритему, боль, микротрещины, ранки, экссудативные выделения. Применение кремов является более предпочтительным по сравнению с мазями на жирных основах, так как микотические поражения сочетаются с кокковой флорой, а мази плохо абсорбируются кожей и создают «пленку», способствующую развитию патогенной флоры.

Дерматофитии стоп, гладкой кожи и паховых складок

К местной терапии дерматофитии стоп, гладкой кожи и паховых складок следует прибегать в следующих случаях: единичный очаг на коже или наличие не более 2 очагов локализации, отсутствие поражения ногтей, начальная стадия инфекции.

Дерматофитии стоп, гладкой кожи и паховых складок, как правило, хорошо поддаются местному лечению. Многие эффективные препараты разрешены к безрецептурному отпуску. Наиболее распространенными лекарственными средствами для терапии дерматомикозов являются клотримазол, эконазол, эфинаконазол, кетоконазол, миконазол, сертаконазол, нафтифин, тербинафин, циклопирокс и другие.

Продолжительность наружного лечения составляет 2–4 недели – до исчезновения клинических проявлений и еще 1 неделю после этого. Лекарственные средства (кремы, мази, аэрозоли) наносят на очаг поражения и еще на 2–3 см снаружи от его краев.

Разноцветный лишай (дерматомикоз)

Рекомендуется применять аллиламины в виде крема и спрея 1–2 раза в неделю курсом две недели.

Онихомикозы

В настоящее время при онихомикозах применяют противогрибковые средства ІІ поколения – имидазолы (бифоназол и другие) и антимикотики ІІІ поколения – триазолы (флуконазол, итраконазол) и аллиламины (тербинафин и нафтифин).

Местная терапия показана при поражении 1–3 ногтей и в случае устойчивости возбудителя ко всем системным препаратам; ее проводят в два этапа – удаление пораженной части ногтя (хирургическим путем или с помощью кератолитиков) и назначение противогрибковых средств до отрастания ногтевой пластины.

Если же вовлечено более 1/3 части ногтевой плас-тины или при поражении ее проксимальной части – больного следует направить к врачу для назначения системного препарата.

Онихомикоз – наиболее трудно поддающаяся лечению форма дерматофитии. Лечение требует пероральной противогрибковой терапии в течение длительного периода (по крайней мере от 6 до 12 недель, в зависимости от местоположения и распространенности инфекционного процесса).

Дерматофития волосистой части головы и бороды

Дерматофитии волосистой части головы и бороды необходимо лечить исключительно системным приемом антимикотиков, так как топические средства не проникают в волосяной инфицированный фолликул. Лечение противогрибковыми шампунями (кетоконазол) может быть рекомендовано лишь в качестве дополнительного. Бессимптомные носители дерматофитов также служат источником заражения.

Поэтому врач в данном случае назначает гризеофульвин, тербинафин, итраконазол и флуконазол. Стандартный курс лечения 1,5–2 месяца.

Пероральная терапия

К системной противомикотической терапии прибегает врач для лечения дерматофитий стоп, гладкой кожи и паховых складок в случаях обширного инфекционного процесса, тяжелого течения заболевания или резистентности к топической терапии.

При врачебном назначении терапии системными антимикотиками провизору следует помнить о гепатотоксичности данного класса препаратов и возможности лекарственных взаимодействий. Поэтому следует предупредить больного о необходимости применения гепатопротекторов во время курса лечения антимикотиками.

Немедикаментозная терапия

Достаточный уровень гигиены имеет важное значение для предотвращения грибковых инфекций кожи и ногтей. Следует избегать длительного воздействия влажной среды на кожу, особенно при наличии начальных стадий воспаления. Для предотвращения первичного и повторного дерматофитоза стоп не рекомендуется хождение босиком в таких местах, как общественные душевые, раздевалки, бани. Подверженные микозам люди должны также рассмотреть вопросы подбора обуви более свободного фасона, чем обычно, ношения абсорбирующих носков и использования талька для контроля влажности. Не рекомендуется также пользоваться чужими предметами ухода за волосами, головными уборами, наволочками.

Рост заболеваемости дерматомикозами требует активного выявления носителей инфекции, корректной своевременной терапии и активной профилактики дерматомикозов.

Подготовила Мамедова С. А.