Конъюнктивит! Что делать, когда он аллергический?

В настоящее время в связи с усилением загрязнения окружающей среды, химизацией бытовых условий, бесконтрольным и опасным применением лекарственных препаратов с каждым днем увеличивается количество заболеваний органов глаза, имеющих аллергическую природу, в структуре которых самой частой причиной является сенсибилизация к пыльцевым аллергенам ветроопыляемых растений (поллиноз). Поллинозы широко распространены во всех странах мира и представляют серьезную социальную проблему, так как в сезон цветения деревьев, растений и трав выводят из рабочего состояния миллионы людей вследствие аллергозов легких, дыхательных путей и глаз.

Поллиноз (лат. рollen — пыльца) — аллергическое заболевание слизистых оболочек (преимущественно носа и глаз), которое обусловлено гиперчуствительностью к аэрозольным аллергенам пыльцы растений, концентрация которых в воздухе периодически становится причинно значимой.

Орган зрения поражается часто, особенно в сочетании с ринитом, бронхиальной астмой и дерматитом той же этиологии (по данным различных авторов, у 51,2–84,5% больных). В общей структуре поллиноза аллергический конъюнктивит рассматривается вторым по частоте клиническим проявлением после аллергического ринита и отмечается примерно у 15 % населения земного шара, по данным Украины примерно у 3 млн. человек.

Однако в нашей стране заболеваемость поллинозом, в общем, и поллинозным конъюнктивитом в частности, все еще недостаточно изучена, а во многих регионах вообще не исследовалась, по причине отсутствия реальной статистики аллергических заболеваний. Но многие авторы считают, что чаще (в 2,4 раза) болеют женщины, чем мужчины; городские жители, нежели деревенские; лица умст-венного труда, чем физического. Болезнь не имеет возрастных ограничений, распространенность этой патологии у детей старше 4–5 лет составляет 5–9 %, с 8 лет преимущественно  заболевают мальчики, с 15 лет — лица женского пола. C возрастом частота заболеваемости возрастает.

  НЕВЕРОЯТНО, НО ФАКТ!

Первое упоминание о поллинозе найдено в трудах Галена, которые относятся ко II в.

1819 год — первооткрыватель поллинозов английский врач Джон Босток сделал первое официальное сообщение в Лондонском медико-хирургическом обществе о сенной лихорадке, считая причиной болезни сено.

1873 год — Дэвид Блэкли впервые доказал, что причиной сенной лихорадки является пыльца растений.

Связь симптомов заболевания с вдыханием пыльцы растений впервые доказал американский исследователь Вимэн. Страдая этим заболеванием, он имел возможность ставить опыты на себе. Придя к выводу, что причиной заболевания являлась пыльца амброзии, он поднимался высоко в горы и фиксировал полное исчезновение симптомов заболевания. Затем он вдыхал принесенную с собой пыльцу и наблюдал обострение поллиноза.

1889 год — доктор Л. Силич на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге сделал первое в России сообщение о поллинозе.

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сезонный конъюнктивит кодируется как единый риноконъюнктивальный синдром под кодом J30.1 (Аллергический ринит вызванный пыльцой растений, поллиноз).

По данным экспертов ВОЗ, поллинозами страдают до 20% населения разных стран, удельный вес которых среди других аллергических заболеваний достигает 29%. Каждые 10 лет число больных поллинозом увеличивается вдвое. По прогнозам к 2015 году поллинозом в любой форме будет страдать каждый 4-ий житель Земли.

Этиология

Ведущим этиологическим фактором является пыльца растений. Однако в настоящее время в большинстве стран аллергенами считают не только пыльцу растений, но и споры грибов. Новый фактор недостаточно известен, т.к. далеко не во всех странах имеются грибковые аллергены (т.е. идентификация их как аллергена).

Cуществует более 700 наименований аллергенов растений и их пыльцы. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладает пыльца растений, содержащая сапонины, простые амины и алкалоиды (маревые, амарантовые), эфирные масла (розовые, астровые), большое количество белка (бобовые, мятликовые).

Наибольшее сенсибилизирующее действие выявлено у следующих растений:

• злаковые травы (тимофеевка, овсяница, райграсс, ежа сборная, лисохвост, пырей, мятлик и пр.).
• культурные злаки (рожь, пшеница, овес, кукуруза).
• сорные травы (амброзия, полынь, лебеда, подорожник, крапива и пр.).
• деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, дуб, тополь, ясень и пр.).

 Рассматривать пыльцу определенного растения как значимого, необходимо, если:

• Продукция пыльцы должна быть значительной. Для развития заболевания человек должен вдохнуть не менее 500 зерен пыльцы, т.е. ее концентрация должна быть не менее 25 зерен на м³ воздуха.
• Пыльца должна иметь достаточную летучесть. Пыльцу растений можно уловить на высоте до 2 км и на огромных расстояниях от произрастания растений.
• Растения должны широко культивироваться. В связи с этим понятно, почему в зоне Украины наиболее часто поллиноз вызывают злаковые, сорные и луговые растения.
• Пыльца растений должна быть достаточно иммуногенной. Дока-зано, что частички с молекулярной массой менее 5000 дальтон не распознаются иммунной системой, с массой более 40 000 дальтон — практически не адсорбируются на слизистой оболочке носа и конъюнктивы. В связи с этим выделяют группы растений, пыльца которых имеет наиболее выраженные сенсибилизирующие свойства (молекулярный вес пыльцы 38 000 дальтон).

В контрастных климато-географических зонах Украине, а также в отдельные годы указанные сроки могут несколько изменяться.

Весьма важной проблемой в настоящее время является изменение природных экзоаллергенов под влиянием факторов окружающей среды. Установлена возможность усиления пыльцевой аллергии под влиянием веществ, содержащихся в атмосферном воздухе: аммиака, хлора, фтора, кислородных радикалов, сульфитов, нитратов, продуктов сгорания дизельного топлива и др. Большее внимание обращают на резиновую пыль от шин огромного количества автомобилей, содержащую не только латекс, но и многочисленные ксенобиотики и канцерогены.

Существует антигенная общность между пыльцой разных растений и рядом пищевых продуктов, лекарственных растений и пыльцевых растений между собой (перекрестная сенсибилизация).

Аллергичечский конъюнктивит как основная составляющая поллиноза является аллергическим заболеванием, патогенетическую основу которого составляет IgE-опосредованные аллергические реакции, интенсивные по действию, но чаще непродолжительные.

Проникновение и оседание пыльцевых аллергенов в организме генетически детерминированного к развитию атопии человека запускает иммунологическую фазу аллергической реакции. Индуцируется повышенный синтез антител класса IgE, которые фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов с помощью соответствующих рецепторов. Соединение пыльцевых антигенов с IgE-антителами, фиксированными на поверхности этих клеток, вызывает развитие следующей патохимической фазы с выделением биологически активных веществ или медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, лейкотриенов и др.),  и развитием патофизиологической фазы: отека слизистых оболочек, повышения продукции слизи, спазма гладкой мускулатуры.

Доказано, что для образования противопыльцевых антител (класса IgE) в клинически значимой концентрации нужен длительный срок сенсибилизации — 8–15 сезонов пыления, он зависит как от особенностей иммунной системы, органов и систем, которые могут элиминировать аллерген (мукоцилиарного клиренса, фагоцитарной активности и пр.), так и от аэропалинологических особенностей определенной местности.

Следует иметь в виду, что один и тот же аллерген может вызывать различную клиническую форму поражения глаз и, с другой стороны, одинаковую клиническую картину поражений могут вызывать различные аллергены.

Поллинозный конъюнктивит может начинается остро. Местные симптомы характеризуются нестерпимым зудом век, жжением под веками, светобоязнью, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица буквально «утопает» в окружающей хемотичной конъюнктиве. В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Но, более часто, поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.  Конечно же, кроме конъюнктивальных проявлений классическими жалобами являются: зуд в носу, приступообразное чихание, водянистые выделения из носа, затруднение носового дыхания, ухудшение обоняния, кашель. Т.е., те симптомы, которые характерны для основных клинических форм поллиноза (аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, астма).

Все формы проявляются общими симптомами: головной болью, недомоганием, снижением настроения вплоть до полной апатии, анорексией, нарушением сна и субфебрилитетом. Естественно, вне цветения, симптоматика уменьшается, исчезает, и пациенты чувствуют себя здоровыми.

В диагностике ключевым фактором является выявление специфических аллергенов.

Аллергологический анамнез наиболее важный диагностический фактор, который позволяет предположить «виновный» аллерген у 70% больных. Важное диагностическое значение имеют естественно возникающие или специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Кожные тесты, применяемые в офтальмологической практике (аппликационная, прик-тест, скарификационная, скарификационно-аппликационная), малотравматичны и в то же время достаточно информативны. Провокационные аллергические пробы (конъюнктивальная, назальная и подъязычная) применяют в исключительных случаях, с большой осторожностью и только в период ремисии. Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

Дифференциальная диагностика аллергического конъюктивита согласно рекомендациям ВОЗ, включает следующие мероприятия:

• обязательные лабораторные исследования (клинический анализ крови однократно, при наличии изменений в картине крови его повторяют 1 раз в 10 дней; общий анализ мочи однократно; цитологическое исследование отделяемого из глаз однократно; RW и диагностика ВИЧ-инфекции);
• дополнительные лабораторные исследования (бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого из глаз однократно; биохимическое исследование крови);
• обязательное аллергологическое исследование (кожные тесты с атопическими аллергенами — прик-тест, скарификационная проба);
• дополнительное аллергологическое и иммунологическое исследование (определение общего сывороточного IgE, определение специфического IgE);
• дополнительные инструментальные исследования (конъюнктивальные провокационные тесты, проводятся только аллергологом в период ремиссии АК);
• консультация аллерголога, иммунолога, офтальмолога, оториноларинголога.

В зависимости от особенностей течения сезонный конъюнктивит необходимо дифференцировать от круглогодичного (обычно хронического), который возникает под действием следующих причиннозначимых факторов: лекарственные препараты и их консерванты, домашняя пыль, перхоть животных, перо, пух, средства бытовой химии, косметические изделия, контактные линзы и средства их обработки, промышленные загрязнения, пищевые продукты.

Не следует забывать, что аллергены пыльцы имеют ряд общих антигенных детерминант с рядом пищевых аллергенов, что может обусловить появление клиники вне сезона пыления растений.

Особую трудность представляют больные с кератоконъюнктивитом, из-за отсутствия точных критериев диагностики этого заболевания с неясным до сих пор патогенезом.

Также, не следует забывать об атопическом конъюнктивите, который чаще всего возникает в возрасте 30–50 лет, часто у больных астмой или экземой. Основные симптомы: слезотечение, опухшие веки, раздраженные глаза, выпадение ресниц, легкий зуд с поражением роговицы при тяжелом течении.

Для оценки глазных симптомов разработана специальная шкала Total Ocular Symptom Score (TOSS), включающая такие критерии, как гиперемия, зуд, слезотечение.

 Профилактические мероприятия

Рекомендации по образу жизни (особенно на период цветения аллергогенных растений):

• ежедневный душ для смывания осевшей за день пыльцы,
• частая влажная уборка жилья,
• использование увлажнителей воздуха для облегчения дыхания,
• отказ от вентилятора и использования кондиционера,
• сон при закрытых окнах,
• не выходить из дома в ранние утренние часы, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна,
• ограничение пребывания на улице,
• отказ от прогулок за городом,
• исключение контакта с раздражающими верхние дыхательные пути веществами (табачный дым, резкий запах, бытовая химия),
• использование маски и герметичных очков, когда не удается избежать контакта с аллергеном,
• диета с исключением употребления в пищу растительных продуктов сходной с пыльцой растений природы.

Следует помнить, что только современные кондиционеры могут снизить количество пыльцы в помещении. Существуют специальные фильтры для воздуха, для систем отопления, полезные как для больных поллинозом, так и для лиц с бытовой аллергией.

1. Элиминация, т.е. исключение, если это возможно, «виновного» аллергена.
2. Лекарственная симптоматическая терапия: местная, с применением глазных препаратов, и общая — антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях;
3. Специфическая иммунотерапия (СИТ) проводится в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить «виновный» аллерген.

Терапия сезонных конъюнктивитов включает в себя препараты местного (блокаторы Н1–р-ров, стабилизаторы мембран тучных клеток, сосудосуживающие препараты, топические глюкокортикоиды) и системного (антигистаминные препараты I–III поколения) действия.

В зависимости от степени тяжести и клинической симптоматики при любой форме конъюнктивита терапия начинается за 2-3 нед. до контакта с аллергеном с препаратов на основе кромоглициевой кислоты. Для быстрого и эффективного снятия глазных симптомов присоединяют топические Н1–цблокаторы и сосудосуживающие препараты в зависимости от степени тяжести заболевания.  При недостаточности лечения назначают стабилизаторы мембран тучных клеток (особенно при хронизации процесса) и системные антигистаминные препараты курсом 6–10 дней. При стойком тяжелом течении назначают короткие (3–5 дней) курсы местных глюкокортикостероидов, а также комбинации из нескольких групп препаратов для достижения эффективной терапии при индивидуальном подходе. В периоде ремиссии при отсутствии противопоказаний применяют аллерген-специфическую терапию.

Н1-топические антигистаминные препараты местного применения: Азеластин (Аллергодил), Олопатадин (Опатанол), Алька-фтадин (Ластакафт) , Эмидастин (Эмадин)  позволяют быстро купировать глазные симптомы благодаря противоаалергическим, противовоспалительным и мембраностабилизирующим эффектам, однако, из-за короткого периода действия их следует применять до 4 раз в сутки. При длительном использовании возможно раздражающее действие на глаз. Всем больным с атопией в период цветения растений следует прекратить ношение линз из-за резкого усиления симптомов аллергии в данный период. Из-за наличия в большинстве офтальмологических препаратов консерванта (бензалкония хлорида), поглощающегося материалом линз, вызывая раздражающие эффекты, рекомендуется снимать линзы перед инстилляцией.

Сосудосуживающие глазные капли (б-адреномиметики) Тетризолин (Визин), Нафазолин (Нафком-А) благодаря своим эффектам назначают на очень короткий срок, поскольку при длительном использовании они вызывают ряд серьезных побочных эффектов (жжение, мидриаз, гиперемия или медикаментозный конъюнктивит).

Стабилизаторы мембраны тучных клеток назначают еще за 3–4 недели до предполагаемого контакта с аллергеном. Это препараты на основе: кромоглициевой кислоты (Кромогексал, Лекролин, Ифирал, Кромо Сандоз, Аллергокром, Кромофарм), лодоксамида (Аломид). Необходимость их приема не менее 4 раз в сутки резко снижает комплайнс (отношение фактической терапии к терапии стандарту) больных. В отличие от классических мембраностабилизаторов, топические селективные Н1-блокаторы оказывают двойной эффект: ингибируют дегрануляцию тучных клеток и блокируют H1-рецепторы.

Такой препарат как Кетотифен, обладающий противоаалергическим, мембраностабилизирующим и антигистаминным эффектом также с успехом используют в лечении сезонного конъюнктивита. Уже через 15 мин и 2 часа спустя после его инстилляции у больных достоверно уменьшились проявления глазных симптомов, которые лучше контролировались, чем при приеме селективного антагониста Н1-рецепторов (эмедастин).

Как перспективное средство терапии сезонных аллергических конъюнктивитов рассматривают топические нестероидные противовоспалительные препараты  диклофенака натрия (Наклоф), кеторолака (Офтанал), механизм действия которых заключается в торможении активности арахидоновой кислоты. У этих препаратов отсутствуют те серьезные побочные эффекты, которые обычно присущи топическим кортикостероидам. Кроме того, они обладают особенного выраженным противозудным свойством.

Длительное применение глазных кортикостероидов (гидрокортизон, дексаметазон) сопряжено с повышением внутриглазного давления и формированием катаракты, в связи с чем их следует назначать коротким курсом (до 2 недель).

Что же касается пероральных антигистаминных препаратов системного действия, они подразделяются на III поколения:

I — Фенистил, Димедрол, Тавегил, Диазолин, Дипразин, Пипольфен, Супрастин.

II — Кларитин, Лорано. Лоризан. Цетрин, Зодак.

III — Алерон, L-цет, Лордес, Эдем. Эриус, Телфаст, Тигофаст, Аллерго.

Антигистаминные препараты І поколения являются конкурентными блокаторами, их связывание с Н1-рецепторами гистамина непрочно и быстро обратимо. Из-за кратковременного действия (2–5 ч), низкой селективности и связанных с этим побочных эффектов (седативный, антихолинергический), множественных ограничений к применению (язвенная болезнь, бронхиальная астма, глаукома, аденома предстательной железы и др.), развитиятахифилаксии (снижение активности при лечении более 7 дней) антигистаминные препараты І поколения не являются препаратами выбора для лечения сезонного конъюнктивита. Поэтому, на сегодняшний день преимущественно применяются препараты II–III поколения, т.к. они имеют:

• высокую эффективность при всех аллергических синдромах,
• высокий профиль безопасности,
• минимум побочных действий,
• удобство применения (1 раз в сутки),
• быстрое начало действия (спустя 15 минут после приема),
• высокое сродство (аффинность) к Н1-рецепторам,
• практическое отсутствие седативного действия,
• не взаимодействует со многими другими лекарственными средствами.

В то же время практика показывает, что больным, страдающим сезонным конъюнктивитом предпочтительнее назначать комбинацию пероральных и глазных антигистаминных препаратов.

• Диета при аллергии на пыльцу деревьев

(береза, ольха, лещина, дуб, вяз, клен)

Ограничить: сладкие блюда и кондитерские изделия — сахар, конфеты, варенье, пищевые красители и пищевые добавки, соления, копчения, маринады, копченые колбасы, холодные напитки, шоколад, какао, мороженое, алкоголь.

Запрещается: мед, яблоки, орехи, вишня, персик, абрикос, черешня, клубника, молодой картофель, морковь, березовый сок, коньяк.

Кроме того, запрещено применение некоторых лекарственных растительных средств — березовых почек, ольховых шишек.

• Диета при аллергии на пыльцу злаковых (луговых) трав

(тимофеевка, костер, ежа, райграсс, лисохвост, рожь)

Ограничить: сладкие блюда и кондитерские изделия — сахар, конфеты, варенье, пищевые красители и пищевые добавки, соления, копчения, маринады, копченые колбасы, холодные напитки, шоколад, какао, мороженое, алкоголь.

Запрещается: мед, пшеница, пшеничная мука и изделия из нее (хлеб, печенье, макаронные изделия и т.д.), манная крупа, проростки пшеницы, отруби, панировочные сухари, смеси для приготовления соусов и кремов, мясные продукты с наполнителями (вареные и копченые колбасы, сосиски, мясные консервы), заменители кофе на основе пшеницы, пиво, виски, пшеничная водка.

• Диета при аллергии на пыльцу сорных трав

(лебеда, полынь, амброзия)

Ограничить: сладкие блюда и кондитерские изделия — сахар, конфеты, варенье, пищевые красители и пищевые добавки, соления, копчения, маринады, копченые колбасы, холодные напитки, шоколад, какао, мороженое, алкоголь.

Запрещается: мед, халва, подсолнечное масло, семечки, дыня, арбуз, персик, сельдерей, травяные сборы, в состав которых входят ромашка, календула и мать-и-мачеха.

Метод проводится в условиях аллергологического стационара при отсутсвии противопоказаний. Данный метод основан на введении в организм больного возрастающих доз аллергена (или лечебной смеси нескольких аллергенов), к которому у больного установлена повышенная чувствительность, с целью синтеза «блокирующих» защитных антител класса IgG, что приводит к уменьшению или полному исчезновению клинических симптомов.

Механизм АСИТ до конца не изучен и многогранен. Так, доказано, что после АСИТ в тканях уменьшается число тучных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, тормозится выброс медиаторов из клеток-мишеней аллергии (мастоцитов, базофилов), иммунный ответ с типа Th2 переключается на тип Th1, тормозится развитие как ранней, так и поздней фазы IgЕ – опосредованной аллергической реакции, угнетаются аллергическое воспаление и неспецифическая тканевая гиперреактивность.

Анализ сведений об АСИТ свидетельствует, что эффективность метода может быть весьма вариабельной и зависит от вида сенсибилизации, свойств и числа вводимых аллергенов, способов их введения, количества курсов лечения, точности спектра «виновных» аллергенов, характера сопутствующей патологии и др.

Преимуществами АСИТ являются:

• сохранение длительной (иногда — на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссии после завершения успешных курсов СИТ;
• предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
• предотвращение ухудшения течения заболевания и перехода более легких проявлений аллергии в более тяжелые;
• уменьшение потребности в фармакологических препаратах.

Исходя из всего вышеизложенного, необходимо отметить, что аллергический конъюктивит представляет актуальную проблему для общества и системы здравоохранения. И только благодаря совместным действиям врача и пациента может быть достигнута эффективная терапия, способная улучшить качество жизни каждого больного.

  Сергей Матвиенко