ГЕКСЭТИДИН – оптимальный выбор антисептического препарата для лечения заболеваний полости рта и глотки

Каждая проблема имеет решение.
Единственная трудность заключается в том, чтобы его найти.

Эвви Неф

 

Среди многообразия патологии органов дыхания первое место по частоте занимают заболевания полости рта и глотки – ангина и фарингит, стоматит и гингивит. В частности, в США острые тонзиллиты и фарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний. У детей они являются причиной 6 % всех обращений к педиатру; тонзиллиты и фарингиты на фоне острой респираторной вирусной инфекции развиваются более чем у 20 % школьников. Высокая частота поражений глотки связана с тем, что она не только обеспечивает механическое проведение воздуха в легкие и обратно, его увлажнение, согревание, но и является активным фильтром, препятствующим проникновению инородных веществ, в том числе инфекционных и токсических агентов. Патология глотки может быть также обусловлена механическими повреждениями, переохлаждением, ожогами, интубациями трахеи, зондированием желудка, неблагоприятными условиями окружающей среды и т. д., но именно инфекционно-воспалительные заболевания составляют более 80 % всех болезней полости рта и носоглотки и при этом всегда сопровождаются изменениями нормальной микрофлоры.

В полости рта и глотке человека отмечают более 300 видов микробов – не только бактерии, но и любые патогены, в том числе вирусы и грибы. К защитным силам организма, регулирующим состояние нормальной микрофлоры полости рта, относятся общие (состояние общего клеточного и гуморального иммунитета) и местные факторы. Целостность слизистой оболочки (СО) полости рта, степень увлажненности слюной и непосредственно состав слюны, а также лимфоидная ткань обеспечивают местную или локальную защиту. Конечно, целостность СО рта является лучшей гарантией хорошего состояния физиологического барьера на пути инфекции – за счет высокого содержания иммуноглобулинов классов IgG, IgM и IgА обеспечивается участие в создании специфического гуморального иммунитета полости рта. Защитные факторы слюны определяются как ее механическими свойствами, так и растворенными в ней биологическими соединениями, способными вызывать лизис клеток. К таким веществам относится лизоцим, оказывающий бактерицидное действие. Кроме того, в слюне содержатся секреторные IgA и полиморфно-ядерные нейтрофилы, обладающие высокой бактерицидной активностью против патогенных микроорганизмов.

Однако компенсаторные возможности симбиотной (нормальной) микрофлоры не бесконечны, при этом динамическое равновесие между нормальной и патогенной микрофлорой полости рта и, соответственно, целостностью СО, может изменяться под действием ряда факторов местного и/или общего характера.

В системе «наружных барьеров» СО верхних дыхательных путей представляет собой первую линию защиты организма против разнообразных патогенных факторов окружающей среды, таких как бактериальные, грибковые, вирусные, промышленные химические раздражители и загрязнения. Устойчивость СО к микробному заражению представляет собой «первый эшелон иммунитета» и обеспечивается, в частности, механизмом колонизационной резистентности, который препятствует закреплению бактерий и других возбудителей на поверхности слизистых оболочек. Однако ослабление антиколонизационных ресурсов открывает путь агрессивным агентам, и вынуждает к подключению следующие эшелоны защиты.

Важное значение имеют колонии микроорганизмов на поверхности СО верхних дыхательных путей, которые существуют в так называемых биопленках, и это снижает эффективность механизмов колонизационной резистентности. Биопленка – хорошо организованное саморегулирующееся сообщество микроорганизмов, в состав которого входят представители различных видов бактерий и грибов, погруженных в синтезируемый ими же полимерный матрикс. Процесс проникновения при развитии инфекционно-воспалительных заболеваний вирусов в эпителиальные клетки верхних дыхательных путей сопровождается нарушением целостности биопленки и высвобождением большого количества свободных форм латентно персистирующих микробов. Поэтому все инфекционно-воспалительные заболевания полости рта и глотки нарушают нормальную микрофолору, повреждают слизистую респираторного тракта и определяют развитие универсальной реакции на воздействие инфекционных агентов – воспалительный процесс.

Одним из главных симптомов или признаков любых инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки являются болевые ощущения в глотке (синонимы – фарингеальная боль или фарингоалгия). Именно они являются одной из наиболее распространенных причин обращения к врачам – оториноларингологу, терапевту, неврологу. Острая боль в глотке, особенно интенсивная при глотании, сопровождающаяся ощущением саднения, першения, дискомфорта в горле – чаще всего одно из характерных проявлений воспалительных процессов в глотке, обусловленных различными причинами, в первую очередь воздействием патогенных микроорганизмов и их токсинов (острый и хронический фарингит, ангина, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, хронический тонзиллит). Эффективность проводимой терапии во многом определяется не только рациональным подбором лекарственных средств, но и выбором их лекарственной формы, что предполагает комплексное влияние на этиопатогенетические аспекты и симптоматические проявления заболеваний.

И начинать лечение инфекционно-воспалительных болезней полости рта и глотки нужно с установления причины (возбудителя или возбудителей), и чувствительности его/их к применяемым противомикробным средствам. Так, в этиологии острого тонзиллофарингита ведущую роль играют инфекционные возбудители: вирусы (до 70 % у взрослых и до 40 % у детей) и бактериальная флора – гемолитический стрептококк группы А и другие гемолитические стрептококки, золотистый стафилококк и гемофильная палочка (до 40 % у взрослых и до 10 % у детей). При хроническом тонзиллите вирусная инфекция чаще всего играет роль «пускового механизма» в развитии обострений.

Важной особенностью жизнедеятельности бактерий в условиях хронического воспалительного процесса является склонность к образованию биопленок. Применение большинства классов антибиотиков лишь уничтожает планктонные клетки, количество которых увеличивается при обострении процесса. При этом важно понимать, что антибиотики не затрагивают бактерии, находящиеся в биопленках, поэтому они способны жить и размножаться, когда терапия закончена.

Микотические заболевания ротоглотки по частоте занимают второе место среди микозов ЛОР-органов. Более того, рост числа заболеваний, сопровождающихся различными иммунодефицитными состояниями, широкое (часто бесконтрольное) применение системных антибиотиков приводит к увеличению числа грибковых поражений кожи и слизистых оболочек, в том числе ЛОР-органов. В частности, более чем у 25 % больных с хроническим фарингитом и тонзиллитом выявляют грибковое поражение глотки, при этом возрастает роль штаммов Candida, отличных от Candida albicans.

Хотя в подавляющем большинстве случаев наиболее частыми причинами воспаления верхних дыхательных путей являются вирусы, а бактериальная этиология выявляется не более чем в 15–20 % случаев, в терапии заболеваний глотки не менее чем в 45–60 % наблюдений используют системные антибактериальные препараты (АБП).

Рациональная антибактериальная терапия предусматривает назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления. К препарату, который назначается эмпирически, предъявляются определенные требования:

  1. Спектр действия препарата должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции.
  2. Препарат должен преодолевать возможно имеющиеся у микроорганизма механизмы резистентности.
  3. Создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции.

 

С позиций доказательной медицины противомикробная терапия является единственным рациональным методом лечения инфекционно-воспалительных болезней полости рта и глотки. Поэтому наиболее актуальными на современном этапе являются проблемы рационального применения антибиотиков в условиях первичной медицинской помощи. Наиболее угрожающим итогом нерациональной антибактериальной терапии ОРВИ является глобальный рост резистентности микроорганизмов, следствием которого становятся учащение хронических инфекций, бессимптомного носительства и увеличение потребления антибиотиков. По мнению многих влиятельных международных экспертов, резистентность бактерий, вирусов и грибов – это глобальная пандемия, которая угрожает каждому жителю планеты.

ВОЗ считает решение проблемы антимикробной резистентности одной из первостепенных задач, о чем свидетельствует «Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам», опубликованная еще в 2001 году. Эта программа направлена на обеспечение гарантий эффективности таких жизненно важных препаратов, как антибиотики, не только для нынешнего поколения людей, но и в будущем. ВОЗ называет антибиотикорезистентность угрозой глобальной стабильности и национальной безопасности и призывает всех, начиная от пациентов и заканчивая государственными регуляторными органами, к рациональному использованию антибиотиков. И хотя в настоящее время зарегистрировано более 200 уникальных антимикробных препаратов, их активность неизбежно будет снижаться вследствие развития к ним резистентности.

Развитие резистентности к АБП у многих бактериальных патогенов делает традиционную терапию неэффективной, а это, в свою очередь, приводит к тому, что лечение инфекций становится более сложным и зачастую более дорогим. В развитии и распространении резистентности играют роль три фактора: мутации в обычных генах, приводящие к расширению спектра резистентности, передача резистентности генов от одних микроорганизмов к другим и усиление селективного давления условий среды в больницах и за их пределами, что приводит к активизации процесса развития резистентных организмов.

В связи с этим на первый план в лечении заболеваний полости рта и глотки выступает топическая полинаправленная терапия, позволяющая:

  • минимизировать действие инфекционных агентов;
  • блокировать воспалительные реакции;
  • купировать болевой синдром.

Условно топические препараты, используемые в комплексной терапии патологических состояний полости рта и глотки, можно разделить на анальгетики, противовоспалительные средства, антисептики, препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку и т. д. 

 

Несмотря на широкий выбор средств для местной терапии воспалительных заболеваний глотки, использование их у детей ограничено из-за многочисленных нежелательных эффектов (токсичность, аллергенность, раздражающее действие). Особое место среди топических лекарственных средств занимают аэрозольные ЛС, которые выгодно отличаются от таблеток, пастилок и растворов удобством доставки лекарственного средства на воспаленную слизистую оболочку, а также равномерным и щадящим распределением средства на ее поверхности. Создаваемое аэрозольное облако с диаметром частиц лекарственного вещества от 50 до 5 микрон в 75–85 % оседает в начальном отделе верхних дыхательных путей – глотке и гортани.

В состав топических лекарственных средств, используемых в лечении воспалительных заболеваний глотки в виде аэрозолей, обычно входит одно или несколько антисептических средств (реже антибиотики или сульфаниламиды) или природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства).

Антисептики – это антимикробные вещества широкого спектра действия, которые вызывают денатурацию белка, нарушают проницаемость цитоплазматической мембраны, угнетают активность ферментов, необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов. Они не имеют избирательного действия на микроорганизмы. Антисептики являются протеоплазматическими ядами и при всасывании оказывают токсическое воздействие. В низких концентрациях антисептики применяются для обеззараживания кожи и слизистых оболочек, раневых поверхностей. К ним относятся препараты йода, хлора (галогеносодержащие вещества), перекись водорода (окислитель), мирамистин, хлоргексидин (катионные детергенты), настойка календулы, экстракт эвкалипта (препараты растительного происхождения). Антисептики имеют широкий спектр действия, влияют на бактерии, грибы, простейшие и вирусы.

Данная группа препаратов традиционно использовалась в медицине для лечения инфекционно-воспалительной патологии глотки. Так, авторы ряда отечественных клинических исследований утверждают, что использование спреев на основе раствора антисептиков при остром воспалительном процессе и обострении хронической патологии глотки как в качестве монотерапии, так и в сочетании с системной антибактериальной терапией (в лечении стрептококкового тонзиллита) приводит к ускорению разрешения симптомов заболевания. В зарубежной литературе данных об использовании антисептиков в терапии воспалительной патологии глотки существенно меньше. Однако результаты имеющихся клинических рандомизированных исследований говорят об уменьшении выраженности и ускорении разрешения симптома боли в горле при полоскании горла растворов ряда антисептиков и иных топических ЛС, хотя каждому из них присущи свои особенности применения.

Так, Ингалипт – традиционное аэрозольное ЛС, используемое в терапии различных заболеваний глотки и полости рта, содержит растворимый стрептоцид и норсульфазол-натрия, что объясняет его противовоспалительное и противомикробное действие. При назначении данного средства необходимо помнить о широко распространенной аллергии на сульфаниламиды, что ограничивает использование его у лиц с выраженной аллергогенностью, а входящее в состав масло перечной мяты ограничивает применение средства у детей до 3-х летнего возраста из-за возможного развития стеноза гортани в виде ларингоспазма.

Йокс – лекарственное средство, содержащее производные йода, эффективен при воспалительных заболевания полости рта, глотки и гортани, грибковых заболевания полости рта и гортани, пародонтозе, а также для антисептической обработки слизистой оболочки полости рта и гортани до и после хирургических вмешательств. Однако при использовании препаратов, содержащих йод, следует помнить, что они высокоаллергенны и обладают раздражающим действием, их с осторожностью назначают при заболеваниях щитовидной железы.

Тантум Верде содержит бензидамина гидрохлорид (группа индазолов), относящийся к группе НПВС, что и определяет его противовоспалительное, жаропонижающее и местноанестезирующее действие. Показаниями для применения данного аэрозольного средства являются: острый фарингит, афтозные язвы слизистой оболочки полости рта, гингивит, стоматит, хронический тонзиллит, состояние после тонзиллэктомии, лучевой стоматит, стоматит после химиотерапии. Побочные эффекты – ощущение жжения на слизистой носоглотки и в ротовой полости, онемение тканей, аллергические реакции.

Тенденция последних лет к одновременному применению большого количества лекарственных средств значительно снижает комплаентность терапии, поэтому целесообразно использование топических препаратов, обладающих широкой антибактериальной
и антимикотической активностью. Таким требованиям отвечает гексэтидин (ГЕКСОРАЛ®).

Гексэтидин (Hexetidine, 1,3-бис(2-этилгексил) гексагидро-5-метил-5-пиримидинамин) – антисептический препарат широкого спектра действия, химическая структура которого аналогична структуре тиамина. Механизм действия гексэтидина обусловлен нарушением метаболизма микроорганизмов путем блокирования окислительных реакций метаболизма бактерий (антагонист тиамина), что препятствует их размножению.

Препарат обладает широким антибактериальным спектром по отношению к грамположительным, грамотрицательным штаммам микроорганизмов, аэробов, анаэробов, в том числе резистентных к антибиотикам, (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis, Clostridium perfringens, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Actinomyces spp., Tricho-phyton spp., Histoplasma capsulatum и т. п.) и грибковой флоры. Развитие устойчивости к гексэтидину при продолжительном, в течение 5 месяцев, применении не наблюдается даже у штаммов с приобретенной устойчивостью к антибиотикам. Не выявлены неблагоприятные побочные эффекты по отношению к сапрофитной микрофлоре полости рта, тканям зубов или слизистой полости рта.

Особый интерес гексэтидин (ГЕКСОРАЛ®) имеет для педиатрической практики. По сравнению с хлоргексидином гексэтидин обладает существенно меньшей токсичностью при случайном проглатывании раствора ребенком и крайне редким проявлением местно раздражающего действия, в сравнении с остальными спиртсодержащими растворами антисептиков, что значительно повышает профиль безопасности препаратов на основе гексэтидина и делает возможным их применение в виде спрея для горла у детей старше 3 лет.

Помимо известной бактерицидной активности гексэтидина в отношении БГСА, Staphylococcus aureus и ряда других, более редких бактериальных возбудителей тонзиллитов, раствор гексэтидина ингибирует образование бактериальных биопленок, что может иметь принципиально важное значение в разработке новых подходов в терапии пациентов с рецидивирующим острым и хроническим тонзиллитом.

Интересные результаты были получены в ходе проведенного в Университетской клинической детской больнице (УКДБ) Первого МГМУ им. И. М. Сеченова рандомизированного открытого проспективного сравнительного исследования по использованию антибактериальных препаратов местного лечения при инфекциях, сопровождающихся болью в горле или локальным воспалением в ротоглотке. В УКДБ находились дети с разной соматической патологией: бронхиальной астмой, бронхитами, ювенильным ревматоидным артритом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы и другими. В данном исследовании участвовали 50 детей в возрасте от 2 до 12 лет, при этом количество девочек и мальчиков было приблизительно одинаковое, и дети были сопоставимы по возрасту. При присоединении симптомов респираторной инфекции дети получали один из выбранных рандомизированным методом препаратов: ГЕКСОРАЛ® или уже упоминавшийся ранее Тантум Верде. Для этого детей разделили на 2 группы по 25 человек, в зависимости от получаемого препарата. Все дети были осмотрены педиатром и ЛОР-врачом, у них были взяты мазки на флору из ротоглотки до лечения и на 5–7-й день терапии, а также общий анализ крови на 1 и 5-й дни исследования.

В клинической картине отмечались боль в горле, налеты на нёбных миндалинах или только их гиперемия и инъецированность, изменения задней стенки глотки. Эти симптомы распределились в двух исследуемых группах приблизительно одинаково, но динамика уменьшения выявленных симптомов была разной – на 3-и сутки в группе детей, получающих ГЕКСОРАЛ®, происходило более выраженное по сравнению с группой получавших Тантум Верде уменьшение всех проявлений заболевания в ротоглотке, а на 5–7-е сутки – полноценное купирование воспалительного процесса. Что касается результатов посева, взятого со слизистой оболочки, то были выявлены в достоверно высоких титрах разные бактериальные возбудители (St. aureus, Neisseria, Moracella, St. pneumonia, Viridans, Klebsiella и другие), число которых на фоне лечения препаратом ГЕКСОРАЛ® достоверно сократилось, а некоторые были полностью элиминированы. Также у детей, получавших ГЕКСОРАЛ®, было более выражено, чем у детей, принимавших Тантум Верде, уменьшение числа лейкоцитов и нормализация СОЭ в общих анализах крови. Эти данные позволили сделать вывод, что, учитывая более выраженную положительную динамику клинических проявлений и лабораторных данных на фоне проводимой терапии препаратом ГЕКСОРАЛ®, можно констатировать патогенетический механизм его действия, направленный на подавление окислительных реакций метаболизма бактерий, вызвавших воспаление в ротоглотке. Следовательно, именно ГЕКСОРАЛ® следует использовать для лечения воспалительных заболеваний ротоглотки у детей как наиболее эффективное и безопасное средство, помогающее выздоровлению в короткие сроки и без побочных эффектов.

Кроме антибактериальной активности гексэтидина, установлено, что 0,1–0,2 % раствор гексэтидина (ГЕКСОРАЛ®) обладает вирулицидными свойствами. Так, результаты одного из последних исследований показали, что нецитотоксические концентрации гексэтидина характеризовались способностью инактивировать инфекционные свойства вирусов, поражающих респираторный тракт: высокопатогенные вирусы гриппа А/H5N1, пандемический вирус гриппа А/H1N1pdm, РСВ и вирус ВПГ-1/L2. Вирулицидные свойства субстанции гексэтидин, а также спрея ГЕКСОРАЛ® проявляются в течение короткого времени экспозиции препаратов с материалом, содержащим вирусы, вызывающие заболевания респираторного тракта, и вирус герпеса (в течение 30 секунд). В сравнительных исследованиях по изучению противовирусной активности субстанции гексэтидина и препарата ГЕКСОРАЛ® в отношении вирусов гриппа, РСВ и ВПГ-1/L2 показано, что вирулицидные свойства гексэтидина в составе спрея ГЕКСОРАЛ® не отличаются от вирулицидых свойств субстанции. Их вирулицидные свойства проявляются стабильно и характеризуются высокой активностью, а именно в нетоксических концентрациях способностью в 100 и более раз подавлять инфекционную активность вирусов.

Помимо данных экспериментальных исследований гексэтидина, в последние годы стали появляться публикации о клиническом применении препаратов на основе гексэтидина в лечении воспалительной патологии глотки у детей. Так, по результатам наблюдения 79 детей (68 получали в качестве лечения спрей гексэтидина – ГЕКСОРАЛ®) с острым тонзиллитом различной этиологии в клинике Научного центра здоровья детей было установлено, что спрей на основе гексэтидина (ГЕКСОРАЛ®) у всех детей, независимо от этиологии тонзиллита, ускорял улучшение фарингоскопической картины уже через сутки. 57 % детей отметили субъективное облегчение боли в горле после первого орошения гексэтидином, а к концу вторых суток лечения данный симптом купировался у всех детей.

Опрос по оценке вкусовых качеств препарата ГЕКСОРАЛ® в виде спрея показал, что из 68 респондентов (41 ребенок старше 5 лет и 27 взрослых (родители пациентов)) 78 % оценили препарат как приятный на вкус, 12,5 % – как терпимый и в 9 % случаев препарат не понравился на вкус. 24 % взрослых имели его в домашней аптечке.

Гексэтидин имеет выраженный антимикотический эффект и угнетает рост и размножение более 47-и штаммов грибов рода Candida. Недостаточная оценка роли грибов в развитии воспалительных заболеваний глотки приводит к неправильному представлению о характере патологии, что, в свою очередь, становится причиной назначения нерациональной терапии. Применение системных антибиотиков в этом случае способно привести к развитию или усилению существующего дисбиоза слизистых оболочек и кишечника вследствие подавления антагонистической флоры, сдерживающей рост грибов в обычных условиях. В связи с эмпирическим назначением антибактериальной терапии в таких случаях и широким распространением резистентных штаммов основных бактериальных агентов в последнее время все большее значение уделяется включению в комплекс лечения топических препаратов. Однако, одновременное применение большого количества лекарственных средств значительно снижает комплаентность терапии, поэтому целесообразно использование топических препаратов, обладающих широкой антибактериальной и антимикотической активностью. Таким требованиям отвечает препарат ГЕКСОРАЛ®.

Интересны результаты исследования, проведенного Ю. Л. Солдатским с коллегами в 2011 году по изучению клинической эффективности ГЕКСОРАЛ® по сравнению с традиционной топической антифунгальной терапией в комплексном лечении тонзилломикоза у детей. В исследование было включено 60 больных (27 девочек и 33 мальчика) в возрасте от 3 до 14 лет, обратившихся в клинику по поводу частых (ежемесячных и чаще) респираторных инфекций, стойкого или рецидивирующего затруднения носового дыхания, периодически возникающих жалоб на боль/дискомфорт в глотке, наложения на миндалинах. Анализ результатов исследования показал, что применение спрея для местного применения, содержащего гексэтидин, в комплексной терапии грибкового поражения миндалин у детей сопоставимо по эффективности с традиционными местными антимикотическими препаратами, однако значительно превосходит их по удобству применения и не вызывает побочных эффектов. С учетом того, что высокая комплаентность в лечении особенно важна в педиатрической практике, целесообразно рекомендовать широкое использование препарата ГЕКСОРАЛ® для местной терапии воспалительных заболеваний ротоглотки, в том числе грибкового характера.

Кроме антимикробного действия, гексетидин обладает выраженным местным гемостатическим и анальгезирующим действием, что расширяет спектр назначения данного средства, позволяя использовать его после тонзиллэктомии, вскрытия паратонзиллярного абсцесса и других более обширных операций в глотке. Вместе с тем, сочетание ряда эффектов ЛС наряду с дезодорирующим действием определяет ценность его для больных с опухолями верхних дыхательных путей, особенно той группе больных, которые получают лучевую терапию.

Оптимизация лечения заболеваний полости рта и глотки – одна из основных задач специалистов практической медицины и фармации. В настоящее время на рынке представлено немало схем лечения этих состояний, и перед специалистами встает вопрос выбора оптимального препарата. При этом важно учитывать, что осторожное использование антимикробных препаратов является крайне необходимым для сохранения эффективности этих и других лекарств. Мультирезистентность и способность к пленкообразованию, наблюдаемая у бактерий, свидетельствует о том, что при отборе в направлении резистентности к одному препарату происходит отбор по резистентности ко многим лекарствам. Поэтому выбор антимикробного препарата должен проводиться только специалистом с учетом современных рекомендаций, что позволит эффективно и индивидуально решить проблему лечения заболеваний полости рта и глотки и профилактики их осложнений в каждом конкретном случае.

Высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость лекарственного средства гексэтидин (ГЕКСОРАЛ®) позволяет рекомендовать его к применению в оториноларингологической, педиатрической и общетерапевтической практике. Антисептическое, противогрибковое, вирулицидное и обезболивающее 

действие препарата подтверждено результатами многочисленных научных исследований не только в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки, но также при стоматологической патологии, поэтому гексэтидин (ГЕКСОРАЛ®) с успехом может использоваться при сочетанных воспалительных заболеваниях глотки и полости рта.

  Супрун Э. В., д. мед. н., проф. каф. общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков