ЭРБИСОЛ®как препарат выбора в иммунокоррекции у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом

Остеомиелит (osteomyelitis, греч. — osteon кость, myelos — костный мозг + -itis) — это воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу. По этиологическому признаку разделяется на специфический и неспецифический. По пути проникновения микроорганизма в кость — экзо- и эндогенный. Посттравматический остеомиелит относится к экзогенному и как правило, вызывается неспецифическим возбудителем. Возбудителем неспецифического остеомиелита могут быть любые микроорганизмы, но наиболее часто — аэробные гноеродные микроорганизмы стафилококковой и стрептококковой группы. Остеомиелит всегда обусловлен попаданием в рану инфекции. 70–80 % случаев заболевания вызваны стафилококком, реже его причиной становятся стрепто- и гонококки, а также кишечная палочка. Как уже было сказано, инфекционный агент попадает в рану гематогенным путем (с током крови распространяется из очагов инфекции иной локализации в кость) или же извне вследствие травмы. Если говорить более конкретно, то причинами остеомиелита могут быть острые заболевания, вызванные стафило-, стрепто- или гонококком (например, пневмония); очаги хронической инфекции (синуситы, тонзиллиты, кариес, фурункулез, трофические язвы и т. п.); снижение иммунного статуса организма; гиповитаминозы; резкие перепады температуры воздуха; работа в экстремально теплых или холодных условиях, запыленных и загазованных помещениях; оперативные вмешательства на костях при их переломах. К факторам риска развития хронического остеомиелита также относятся:
  • курение, употребление алкоголя и наркотиков;
  • атеросклероз сосудов, венозная недостаточность, варикоз;
  • наличие сахарного диабета;
  • хронические заболевания почек и печени;
  • слабая иммунная система;
  • сильное переутомление;
  • раковые заболевания;
  • нерациональное использование антибиотиков;
  • низкая двигательная активность;
  • недостаточное поступление питательных веществ.
  Воспалительный процесс в кости может ограничиться краевой зоной — образующиеся грануляции предотвращают дальнейшее инфицирование костного мозга. При нарушении регенераторных процессов острый остеомиелит переходит в хронический. В инфицированной ране осколки костей подвергаются некрозу, становятся источниками нагноения, вокруг них образуются гнойные полости, формируются свищи, что препятствует развитию костной мозоли. Первично-хронические (атипичные) формы остеомиелита развиваются в основном в результате воздействия слабо вирулентной стафилококковой микрофлоры. Резорбция кости сопровождается появлением в ней мелких дефектов, заполненных гноем, которые сливаются в более крупные фокусы, содержащие секвестры. Тромбофлебит и тромбартериит мелких сосудов кости полностью лишают питания пораженный ее участок, в результате чего зона некроза кости увеличивается. Надкостница вначале утолщается, а затем отслаивается гноем, который проникает из костномозгового канала по костным каналам. Если поднадкостничная флегмона кости своевременно не вскрыта, то гной прорывается в межмышечное пространство (межмышечная флегмона), переходит на подкожную клетчатку и самопроизвольно вскрывается наружу с образованием свища. Общими симптомами всех форм остеомиелита являются выраженная общая слабость; потливость; лихорадка; распирающая боль в области очага инфекции; местные изменения на коже (она горячая на ощупь, гиперемирована, имеется легкая припухлость, которая постепенно увеличивается; в случае формирования абсцесса — область его резко болезненна при пальпации; на последних стадиях болезни формируется свищ с гнойным отделяемым); мышечная контрактура в близлежащих суставах. Клиническая картина при хроническом посттравматическом остеомиелите характеризуется сменами фаз ремиссии и обострения. В фазе ремиссии хронического остеомиелита большинство больных отмечают улучшение состояния, исчезновение болей в зоне поражения, нормализуется температура тела, сохраняется скудное отделяемое из свищей, которые иногда могут закрываться. В этой фазе заканчивается процесс секвестрации и образования секвестральной капсулы (коробки). Ремиссия может продолжаться от нескольких недель до многих лет, что зависит от вирулентности микрофлоры, состояния иммунитета. Распознавание хронического посттравматического остеомиелита не представляет затруднений, если в анамнезе имеются указания на перенесенную травму, наличие гнойного свища и рецидивов. Диагноз хронического остеомиелита основывается на рентгенологических методах исследования — рентгенографии и томографии, фистулографии, позволяющей определить расположение свищевых ходов и их связь с очагом в кости.

Основные принципы лечения посттравматического хронического остеомиелита

На сегодняшний день лечение хронического остеомиелита базируется на трех направлениях:
  • Активная хирургическая тактика санации очагов в кости.
  • Антибактериальная терапия с учетом чувствительности к возбудителю.
  • Иммунокоррекция, направленная на повышение резистентности организма.
  Методом выбора при хроническом посттравматическом остеомиелите ребер является их поднадкостничная резекция в пределах здоровых тканей. В ходе операции удаляют все гнойные, некротизированные ткани, секвестры, проводят активную санацию и применяют систему активного или пассивного дренирования. Целесообразность применения антибиотиков, тропных к костной ткани, в послеоперационном периоде ни у кого не вызывает сомнения. Однако появление устойчивых к антибиотикам штаммов микробов при хронической форме остеомиелита заставляет врача обращаться к препаратам иммуномодулирующего ряда. Дело в том, что при проведении курса использования иммуномодуляторов в послеоперационном периоде у больных с хроническим остеомиелитом в системе элиминационной защиты повышаются показатели фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов, активность комплемента. Ярким представителем таких препаратов является ЭРБИСОЛ® производства отечественной компании «Эрбис». На уровне клеточного иммунитета препарат повышает количество Т-лимфоцитов в периферической крови, стабилизирует соотношение субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров. На уровне гуморального звена иммунитета падает количество В-лимфоцитов и значительно сокращается уровень циркулирующих иммунных комплексов. Основной иммуномодулирующий эффект препарата ЭРБИСОЛ® проявляется, прежде всего, через действие на макрофагальное звено, ответственное за репарацию поврежденных клеток и восстановление функциональной активности органов и тканей, а также через NK-клетки (CD3—16+56+) и T-киллеры (CD3+16+56+), ответственные за уничтожение поврежденных клеток, неспособных к регенерации. Важно, что в зависимости от иммунного статуса организма ЭРБИСОЛ® корректирует активность и некоторых других факторов гуморального и клеточного иммунитета: индуцирует синтез α-, β- и γ-интерферонов, фактора некроза опухоли, интерлейкина (ИЛ)-2 и ИЛ-12, угнетает синтез ИЛ-4 и ИЛ-10. Препарат потенцирует действие антибиотиков, экзогенных интерферонов и вместе с тем уменьшает их токсическое побочное действие. Это особенно важно при использовании антибиотиков, тропных к костной ткани, так как они отличаются повышенным токсическим эффектом на организм человека. Применение препарата ЭРБИСОЛ® у больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом поз-воляет говорить о его остеоиндуктивном действии, стимулировании процессов регенерации и репарации соединительной ткани. В результате улучшается метаболизм костной ткани, синтез коллагена, ангиогенез. Микроскопически оценить морфологические изменения на фоне применения препарата позволяет увеличенное содержание остеоцитов в зоне дефекта. Повышение количества данного вида клеток является хорошим прогностическим критерием, так как остеоциты обеспечивают структурно-функциональное состояние костной ткани с помощью ремоделирующих механизмов.

Клинический пример применения препарата ЭРБИСОЛ® в комплексной схеме лечения посттравматического остеомиелита IV ребра справа с полным выздоровлением

В клинику обратился пациент 1989 года рождения с жалобами на наличие на передней поверхности грудной клетки справа свищевого хода, по которому выделялся гной общим объемом до 30–50 мл в сутки. Из анамнеза известно, что пациент перенес травму грудной клетки в результате ДТП, сопровождавшуюся множественными переломами ребер справа и правой ключицы. При инструментальных методах исследования определялись томографически консолидированные переломы II–V ребер справа, консолидированный перелом ключицы. В области IV ребра справа определялся дефект костной ткани с секвестрами и идущий от него в мягких тканях свищевой ход на кожу. При УЗИ на правой боковой поверхности груди на уровне IV ребра лоцировалось жидкостное скопление в перикостальном пространстве без сообщения с плевральной полостью. В клиническом анализе крови обращало на себя внимание увеличение СОЭ до 50 мм/час, также пациент отмечал повышение температуры тела периодически до 37,5 ⁰С. Пациенту была проведена операция — поднадкостничная резекция IV ребра справа с иссечением свищевого хода. В послеоперационном периоде он получал антибактериальную противовоспалительную терапию. Рана зажила первичным натяжением, был выписан домой на 10 сутки. Однако спустя 2 месяца после оперативного лечения пациент вновь обратился с жалобами на наличие свища и поступления незначительного количества гнойного содержимого по нему. При компьютерной томографии с фистулографией свищевого хода определялся дефект IV ребра справа (состояние после резекции) без признаков наличия очагов в костной ткани. Бактериальный посев из раны дал рост S. Epidermidis. Было принято решение о проведении мощной иммуномоделирущей терапии при помощи препарата ЭРБИСОЛ®. Больной получил курс препарата в следующих дозировках: по 2 мл в/м 2 раза в сутки в 7:00 и 21:00 часов первые 14 дней, потом 12 дней — по 2 мл 1 раз в сутки в 20–22 часа. Местно применялись мази и порошки с антибиотиком. В результате терапии спустя неделю от начала лечения свищевой ход самостоятельно закрылся и выделение гноя полностью прекратилось. Стабилизиро-алась температура тела и общее самочувствие пациента. При контрольном УЗИ свищевой ход и жидкостные скопления более не лоцировались. Пациент вернулся к активному физическому труду.

Другие случаи применения препарата ЭРБИСОЛ® в комплексном лечении хронического остеомиелита

Всего нами была оказана помощь 11 пациентам с хроническим остеомиелитом ребер и ключиц с применением в комплексном лечении препарата ЭРБИСОЛ®. Каждый случай характеризовался иммунодепрессией пациента. Этот фактор не позволял проводить оперативное вмешательство и, соответственно, обе спечить гладкое послеоперационное течение без использования иммуномодулятора ЭРБИСОЛ®. Препарат позволял выводить на пик компенсаторные возможности организма перед операцией и, как следствие, добиваться положительного результата лечения данной категории больных (Табл. 1). В целом, исходя из наблюдений, ЭРБИСОЛ® позволяет избегать осложнений в послеоперационном периоде и сокращать сроки пребывания больного в стационаре. Таким образом была подтверждена более высокая эффективность комплексного лечения хронического остеомиелита с применением методов иммунокоррекции по сравнению с традиционным методом лечения.   Корж Павел, канд. мед. наук