Діарея мандрівників: раціональна фармакотерапія

В останні роки спостерігається значне зростання міжнародного туризму; за даними World Travel and Tourism Council кількість мандрівників збільшується близько 5 % на рік. Збільшується і кількість виїжджаючих за кордон українців, близько 10–15 % на рік. Однією з проблем, з якою стикаються мандрівники, є інфекція шлунково-кишкового тракту, а саме діарея мандрівників. Діарея мандрівників (англ. travelers diarrhea) – симптомокомплекс, викликаний інфекцією шлунково-кишкового тракту через споживання їжі та питної води, забрудненої мікроорганізмами. Частіше діарея мандрівників спостерігається у тих, хто подорожує до країн з нижчими санітарно-гігієнічними стандартами. Ризик захворювання залежить від регіону, до якого подорожують. До країн з низьким ризиком захворювання (<8 % осіб протягом 1–2 тижнів) відносяться Японія, Австралія, Нова Зеландія, Північна і Західна Європа, Канада, США; з  середнім ризиком захворювання (10–20 % осіб протягом 1–2 тижнів) – Центральна та Східна Європа, Португалія, Греція, балканські країни, Росія, Китай, Ізраїль, Південна Африка, острови Тихого океану, Аргентина і Чилі, Таїланд; з високим ризиком захворювання (20–56 % осіб протягом 1–2 тижнів) – Африка, Латинська Америка, Південна Азія, Близький Схід. Найчастіше діарею мандрівників викликають бактерії, серед яких ентеротоксичні штами E. coli, також Campylobacter, Shigella spp., Salmonella. Іноді діарея мандрівників може бути викликана вірусами (норовірус, ротавірус і астровірус) та найпростішими (Giardia lamblia). Основний механізм передачі інфекції – фекально-оральний. Мікроорганізми потрапляють в організм людини при споживанні їжі та води, забрудненої фекаліями. Найбільшу небезпеку представляють салати, овочі, фрукти, холодні закуски, м'ясні продукти, які недостатньо термічно оброблені, сира або погано прожарена риба, продукти моря, непастеризоване молоко, морозиво, молочні продукти, вода і лід тощо. Інкубаційний період при діареї мандрівників частіше триває від 12 до 72 годин, іноді до 10–14 днів. Характерними симптомами є нудота, блювота, гурчання кишечника, спазми в животі і діарея (більше 3 разів на день), зневоднення. Іноді розвивається лихоманка і міалгії. Ступінь зневоднення оцінюється на основі втрати маси тіла та клінічних симптомів. Для легкого ступеня зневоднення (втрата 3–≤5 % маси тіла) характерні посилена спрага, сухість слизової оболонки ротової порожнини; для середнього ступеня зневоднення (втрата >5–9 % маси тіла) – значно посилена спрага, суха слизова оболонка ротової порожнини, олігурія, ортостатична гіпотензія, шкірна складка повільно розгладжується; при важкому ступеню зневоднення (≥9 % маси тіла) з’являються ознаки гіповолемічного шоку. Діагностика заснована на даних анамнезу (виїзди до інших країн) та клінічної картини. Традиційні методи діагностики (бактеріологічний, мікроскопічний методи, метод імунофлореоресценції) не виявляють етіологічного чинника в більшості випадків гострої діарейної інфекції. Фармакотерапія діареї мандрівників включає призначення симптоматичного лікування та антибіотикотерапії. Основний метод симптоматичного лікування діареї – регідратація. У більшості хворих із зневодненням легкого або середнього ступенів (втрата ≤9 % маси тіла) регідратацію можна проводити перорально в амбулаторних умовах. З цією метою використовується пероральний глюкозо-електролітний регідратаційний розчин (ПРР). Рекомендують такі препарати, як Регідрон, Гастроліт, Орсоль, які випускаються у вигляді порошків у пакетах. Вміст пакету необхідно попередньо розчинити у кип’яченій воді, вживати у вигляді розчину кімнатної температури. Регідратаційна терапія проводиться в 2 етапи: 1) відновлення дефіциту рідини (регідратація) – у перші 3–4 години призначається виключно ПРР в об’ємі, рівному визначеній втраті маси тіла (пацієнт повинен випивати вдосталь, щоб втамувати спрагу); 2) підтримуюче лікування – слід продовжувати прийом ПРР iз метою відновлення поточних втрат води та електролітів iз калом та блюванням і розпочати харчування (реаліментація). Додатково пацієнт повинен пити ПРР або нейтральні розчини (без обмежень до моменту втамування спраги) в об’ємі, рівному добовій потребі у рідині (після відрахування об’єму спожитої їжі). ПРР приймають до моменту припинення діареї. Важке зневоднення (втрата > 9 % маси тіла) або симптоми гіповолемічного (дегідратаційного шоку) є показанням до негайної госпіталізації та проведення в/в інфузії кристалоїдів, а саме призначають розчини: Ацесоль, Дисоль, Трисоль, Хлосоль, розчин Рингера та Рингера лактат. Залежно від ступеню зневоднення інфузію спочатку можуть проводити струминно, а потім крапельно. Загальна кількість введеного розчину повинна відповідати об’єму рідини, втраченої з екскрементами, блювотними масами, сечею та потом. Баланс уведеної та втраченої рідини визначається кожні 6 годин. Після стабілізації стану хворого відновлюють визначений дефіцит рідини, а далі, залежно від ступеня покращення, регідратацію прводять внутрішньовенно крапельно або перорально у вигляді ПРР. В якості симптоматичної терапії діареї мандрівників рекомендують застосовувати протидіарейні засоби. Серед них засоби, які пригнічують перистальтику кишечнику – Лоперамід, що розглядається як додатковий засіб у хворих із водянистою діареєю, що перебігає без лихоманки або з незначною лихоманкою. Початкова доза препарату для дорослих становить 4 мг (2 таблетки), потім по 2 мг (по 1 таблетці) після кожного рідкого випорожнення. Максимальна добова доза – 16 мг (8 таблеток). Якщо через 48 годин після початку лікування поліпшення стану (зменшення діареї) не спостерігається, прийом препарату слід припинити. Корисним доповненням до лікування водянистої діареї з підтвердженою або, ймовірно, вірусною етіо-логією можуть бути протидіарейні мікробні засоби, що містять такі пробіотичні мікроорганізми, як Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii. Застосовують Сахароміцети буларді (Ентерол 250) перорально по 1–2 капсули 1–2 рази на день. Максимальна добова доза – 4 капсули. Тривалість лікування 3–5 днів. Lactobacillus GG (Према) застосовують перорально 1 пакетик або капсула 2 рази на день. Емпірична антибактеріальна терапія рекомендується для пацієнтів з помірною або тяжкою діареєю (≥ 3 рідких випорожнень протягом 24 год разом з іншими кишковими симптомами), а також у разі відсутності результату від симптоматичного лікування. В якості першої лінії емпіричної антибактеріальної терапії застосовують фторхінолони, такі як ципрофлоксацин в дозі 750 мг одноразово або по 500 мг протягом 3 днів; левофлоксацин по 500 мг одноразово або офлоксацин по 400 мг одноразово, якщо симптоми діареї не усунені протягом 24 годин, продовжувати прийом препаратів протягом 3 днів. У разі резистентності мікроорганізмів до фторхінолонів альтернативним препаратом є азитроміцин, який призначають в дозі 1000 мг одноразово або по 500 мг протягом 3 днів . Для лікування діареї мандрівників, викликаної ентеротоксичними штамами E. Coli, рекомендований протимікробний засіб, що застосовується при кишкових інфекціях, рифаксимін 200 мг 3 рази на день протягом 3 днів. Одним з найважливіших принципів профілактики діареї мандрівників є дотримання правил особистої гігієни та харчового режиму в поїздках. Людей, які відправляються в країни з тропічним і субтропічним кліматом, необхідно інформувати про можливості захворювання діареєю мандрівників. Рекомендується уникати вживання їжі, купленої у вуличних торговців (найбільш небезпечні салати і холодні закуски). Необхідно уникати вживання недостатньо термічно обробленого м'яса, морепродуктів, непастеризованих молочних продуктів, водопровідної води, льоду, овочів і фруктів, вимитих такою водою. Не рекомендується чистити зуби водопровідною водою. У поїздках краще вживати чай, каву, бутильовану воду, віддавати перевагу фруктам, які можна очищати перед вживанням (знижується ризик потрапляння збудників захворювання, які можуть перебувати на шкірці). Особи, які збираються відвідати країни з високим ризиком виникнення діареї мандрівників, повинні мати з собою препарати для купірування симптомів захворювання. Антибактеріальні препарати необхідно брати з собою з урахуванням регіональних особливостей поширення збудників, що викликають діарею мандрівників.  Антибіотикопрофілактика рекомендована під час поїздки до країн із високим ризиком захворювання у пацієнтів, які обтяжені високим ризиком бактеріальної діареї та її ускладнень (ахлоргідрія, приймання ЛЗ, що знижують шлункову секрецію або нейтралізують кислотність, стани після резекції шлунку, імплантовані протези, імунодефіцити, неспецифічні ентероколіти), або осіб, які виїжджають на короткий час у важливих справах. З цією метою призначають рифаксимін перорально 200 мг 2 рази на день або 400 мг 1 раз на день під час основних прийомів їжі на весь період перебування в зоні ризику. Якщо під час приймання препарату наступить діарея, то треба вважати, що вона викликана інвазійною бактерією і треба  призначити азитроміцин. Також для хіміопрофілактики призначають ципрофлоксацин перорально 500–750 мг 2 рази на день на весь період перебування в зоні ризику. Можливо використання Lactobacillus GG перорально 1 пакетик або 1 капсула 2 рази на день, слід розпочати за 2 дні до від'їзду і продовжувати протягом усього періоду перебування в зоні ризику (ефективність помірна).   Рябова О. О., к. мед. н., доцент Кашута В. Є., к. мед. н., доцент, кафедра фармакотерапії НФаУ