Артеріальна гіпертензія – сучасні підходи до лікування

Артеріальна гіпертензія – одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За даними офіційної статистики, в Україні поширеність артеріальної гіпертензії серед хвороб системи кровообігу у дорослих становить 46,8 %. Більшість пацієнтів з артеріальною гіпертензією проходять лікування в амбулаторних (поліклінічних) медичних закладах. Світовий досвід, узагальнений ВООЗ, свідчить про те, що своєчасна діагностика, проведення заходів первинної та вторинної профілактики, своєчасне призначення адекватної медикаментозної терапії, залучення до участі в процесі лікування пацієнта та членів його родини затримують прогресування захворювання, знижують ризик виникнення ускладнень, сприяють поліпшенню якості життя та збереженню працездатності («Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії», 2008 р.). Але у хворих на артеріальну гіпертензію виникає цілий ряд питань, на які ми спробуємо надати відповіді у цій публікації, спираючись на офіційні протоколи надання медичної допомоги при артеріальній гіпертензії, затверджені МОЗ України.

Що таке артеріальна гіпертензія?

Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ – це постійно підвищений систолічний і/або діастолічний артеріальний тиск (АТ). Есен-ціальна гіпертензія (первинна гіпертензія або гіпертонічна хвороба) – це підвищений АТ за відсутності очевидної причини його підвищення. Вторинна гіпертензія (симптоматична) – це гіпертензія, причина якої може бути виявлена. Найбільш частою причиною розвитку вторинної артеріальної гіпертензії є захворювання нирок та ниркових судин, які зустрічаються у 2–5 % пацієнтів з підвищенням АТ.

Як діагностувати АГ?

Обов’язкове обстеження повинно проводитися усім хворим з підвищеним АТ для визначення причини гіпертензії (первинна чи вторинна), оцінки стану органів-мішеней та факторів ризику. Воно складається: з анамнезу захворювання та життя; об’єктивного обстеження лікарем: вимірювання АТ на обох руках та ногах, добового моніторування АТ, аускультації серця; лабораторно-інструментального обстеження: клінічного аналізу крові та сечі, визначення рівня креатиніну в плазмі крові з подальшим розрахунком функції нирок; визначення рівня калію, натрію, цукру, ліпідів в плазмі крові; реєстрації ЕКГ; офтальмоскопії очного дна; ультразвукового дослідження серця та нирок.

Як правильно вимірювати АТ?

Вимірювання АТ повинно проводитися у спокійному стані після 5-ти хвилинного відпочинку. Протягом 30 хвилин до вимірювання пацієнт не повинен курити чи пити каву. Манжета має охоплювати не менше ніж 80 % окружності плеча і покривати 2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети веде до завищення показників АТ, занадто широкої – до їх заниження. Розміщують манжету посередині плеча на рівні серця, щоб її нижній край знаходився на 2–2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець. Вимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 2–3 хвилини. При розходженні результатів більше ніж на 5 мм рт. ст. необхідно зробити повторні виміри через декілька хвилин. При першому вимірюванні АТ слід визначати на обох руках, а також у положенні сидячи, стоячи і лежачи. До уваги беруться більш високі значення, що точніше відповідають внутрішньоартеріальному АТ. У хворих похилого віку, а також у хворих із цукровим діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі на неї необхідно обов’язково проводити вимірювання АТ на першій та п’ятій хвилинах після переходу в вертикальне положення.

Як вибрати апарат для вимірювання АТ?

В останні роки створено автоматичні прилади для вимірювання АТ, що за точністю не відрізняються від традиційного методу Короткова, пройшли міжнародну сертифікацію і можуть використовуватися для професійного (лікарем або медичною сестрою) вимірювання АТ. Такі прилади для професіоналів слід відрізняти від апаратів для домашнього вимірювання АТ пацієнтами. Міжнародний перелік усіх типів приладів для вимірювання АТ з їх характеристиками та відомостями про сертифікацію, клас точності, а також рекомендації щодо використання (професійне, домашнє, добове вимірювання) можна знайти на незалежному сайті www.dableducational.org.

Навіщо лікувати підвищений артеріальний тиск?

Мета лікування артеріальної гіпертензії – зниження смертності від серцево-судинних захворювань. Чим вищий АТ, тим вищий ризик мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала артеріальна гіпертензія призводить до ураження органів-мішеней, у тому числі гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої недостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо. Навіть невелике підвищення АТ несе в собі істотний ризик для здоров’я.

Яких основних принципів лікування підвищеного артеріального тиску необхідно дотримуватись?

Лікування необхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило, все життя. Поняття «курсове лікування» для антигіпертензивної терапії неприйнятне. Усі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню або модифікації способу життя. Схема лікування повинна бути простою, по можливості – за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, що реально лікуються, і, відповідно, зменшує кількість тих, які припиняють лікування. Перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, оскільки це попереджує значні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених таблеток. Хворі літнього віку з ізольованою систолічною гіпер-тензією підлягають лікуванню так само, як із систоло-діастолічною. У хворих із вторинною артеріальною гіпертензією першочерговим завданням є лікування її причини.

Коли починати лікування?

Якщо у людини вперше виявлено підвищення АТ (систолічний тиск > 140 та/або діастолічний тиск > 90 мм рт. ст.), необхідно виміряти АТ ще 2–3 рази протягом місяця для того, щоб переконатись в наявності артеріальної гіпертензії. Хворим, у яких при повторних вимірюваннях АТ був > 160/100 мм рт. ст., слід призначати немедикаментозні заходи та фармакотерапію (медикаментозне лікування). Якщо у людини при першому вимірюванні виявлено АТ ≥ 180/110 мм рт. ст. або ураження органів-мішеней: (серця, нирок, мозку, очного дна) або супутні захворювання (цукровий діабет), одразу необхідно починати фармакотерапію. Хворим із АТ 140–150/90–99 мм рт. ст. фармакотерапію призначають в тому разі, якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують фармакотерапії в тому разі, якщо після 1–3 місяців спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається > 140/90 мм рт. ст.

Що таке немедикаментозне лікування?

Немедикаментозне лікування називають також модифікацією способу життя, тому що його основа – це усунення шкідливих звичок: тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю (вживання алкоголю не повинно перевищувати 30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл – для жінок), зменшення маси тіла (стійке на 1 кг супроводжується зниженням систолічного АТ на 1,5–3 мм рт. ст., діастолічного АТ – на 1–2 мм рт. ст.), збільшення фізичної активності (регулярне виконання динамічних фізичних вправ, наприклад, швидка ходьба протягом 30–45 хвилин 5–7 разів на тиждень), обмеження додавання кухонної солі в їжу до 5,0 г на добу (1/2 чайної ложки), достатнє вживання калію, кальцію та магнію, зменшення вживання насичених жирів та холестерину. Одночасно заходи щодо модифікації образу життя є заходами профілактики розвитку підвищеного АТ.

Які препарати можуть застосовуватись для лікування артеріальної гіпертензії?

Усі препарати поділяють на дві групи: І. Препарати першої лінії (при застосуванні в еквівалентних дозах призводять до однакового зниження АТ та суттєвого зменшення ризику серцево-судинних ускланень): діуретики, інгібітори ангіотензинпертворюючого ферменту, антагоністи кальцію тривалої дії, блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, β-адреноблокатори. ІІ. Препарати другої лінії (докази ефективного зниження ризику серцево-судинних ускладнень при застосуванні цих препаратів значно менші порівняно з препаратами першої лінії): α-1-адреноблокатори, центральні α-2-агоністи; агоністи імідазолінових рецепторів. У хворих із м’якою артеріальною гіпертензією (АТ 140–150/90–99 мм рт. ст.) фармакотерапію починають як одним із препаратів першого ряду, так і з фіксованою комбінацією двох препаратів першого ряду. У хворих із помірною артеріальною гіпертензією (АТ 160–179/100–109 мм рт. ст.) та тяжкою артеріальною гіпертензією (АТ ≥180/100  мм рт. ст.) у більшості випадків відразу застосовують комбінацію 2-х препаратів, а при необхідності з 3–4 препаратів. Комбінована фармакотерапія необхідна у випадку неефективності лікування одним препаратом. Не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію 2-х препаратів в менших дозах.

До якого рівня знижувати АТ?

Слід намагатися досягти повної нормалізації АТ, тобто зниження до рівня, нижчого за 140/90 мм рт. ст. (наголошується жорстка необхідність його досягнення), а у хворих з високим і дуже високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень – нижчого за 130/80 мм рт. ст. Цей принцип базується на тому, що серцево-судинна смертність у хворих з артеріальною гіпертензією прогресивно зменшується із зниженням рівня АТ.

 ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

  1. Артеріальна гіпертензія. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги [Електронний ресурс] : наказ МОЗ України від 24.05.2012 № 384. – Режим доступу : http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/384_ 2012/384_2012ykpmd_ag.pdf
  2. Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії [Електронний ресурс] : наказ МОЗ України від 24.05.2012 № 384. – Режим доступу : http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120524_384.html
  3. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) / P. A. James, S. Oparil, B. L. Carter, et al // JAMA. – 2014. – Vol.311, №5. – Р. 507–520.
  4. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, et al // Eur Heart J. – 2013. – Vol. 34, №28. – P. 2159–2219.
  5. NICE : Hypertension in adults: diagnosis and management [Electronic resource] / National Institute for Health and Care Excellence. – Access mode : https://www.nice.org.uk/guidance/cg127
  6. Всукраїнське Громадське Об’єднання «Проти гіпертензії» : Резолюція науково-практичної конференції «Медико-соціальні проблеми артеріальної гіпертензії в Україні» 25-27 травня 2016 року, м. Дніпро [Електронний ресурс] – Режим доступу : http://lecture.in.ua/vsukrayinseke-gromadseke-obyednannya-proti-gipertenziyi-ukrain.html
  Кіреєв І. В., д. мед. н., професор Жаботинська Н. В., к. мед. н., доцент, кафедра фармакотерапії, НФаУ